Las depresiones.

Sumario (Segunda parte)

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho *

                       

La pena que no desahoga en lágrimas

puede hacer llorar a otros órganos.

                                                                                                                             Henry Maudsley

 (1835 -1918)

Las causas de la depresión.

La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad:

-La depresión endógena cuya causa fundamental es la herencia. La sintomatología es acentuada y completa. Su evolución puede ser multifásica (varias fases), de tipo unipolar (solo depresión) o bipolar (alternancia entre episodios depresivos e hipertímicos).

-La depresión neurótica cuya causa fundamental es la ansiedad neurótica y/o inseguridad de sí mismo. La sintomatología ligera o moderada y asociada con rasgos neuróticos. Su evolución puede cronificarse.

-La depresión reactiva cuya causa es la situación en la vida. La sintomatología es variable. La evolución es variable, pero siempre unipolar. Los sentimientos de culpabilidad y autorreproche no se observan mucho en esta forma o son muy moderados, lo que constituye una diferencia clásica con la depresión mayor (antiguamente conocida como melancolía). Las ideas de suicidio son bastante frecuentes, pero la voluntad deliberada de morir es mucho más rara que en la depresión mayor. Las conductas suicidas corresponden de hecho aquí frecuentemente a un "llamamiento a la ayuda" o a un intento de presión sobre el entorno. La reactividad a las condiciones exteriores es muy grande en estos enfermos y esta es también una diferencia con la depresión mayor. Las influencias del medio y las circunstancias desempeñan un gran papel en la evolución. El elemento desencadenante: a veces se trata de un tratamiento afectivo real, importante y fácilmente comprensible por el observador: pérdida de un ser querido, fracaso de una relación interpersonal importante, dificultades de orden familiar, profesional, financiero, fracaso de un ideal colectivo, situación de añoranza o de soledad. A veces es precisamente el traumatismo el que nos aparece como mínimo y tenemos la impresión de que más bien se trata de una descompensación neurótica.

-La depresión somatógena cuya causa es la patología médica o sustancia química exógena. Su sintomatología está enmascarada con el proceso somático fundamental. La evolución es unifásica. Las cuatro modalidades de depresión son: depresión sintomática (trastorno médico general: lesiones cerebrales por tumor, trastornos vasculares, atrofias neuronales, meningoencefalitis, párkinson...), depresión orgánica (trastorno orgánico cerebral), depresión farmacógena (medicamentos) y depresión adictiva (drogas).

La depresión en la mujer.

La mujer es mucho más vulnerable para la depresión que el hombre. Las categorías de la enfermedad depresiva sobre las que incide la sobretasa femenina con un acento rotundo son la depresión neurótica y la depresión reactiva. Es de considerar la incidencia de estados depresivos con arreglo a este orden de más a menos: separada o divorciada, viuda, soltera y casada. La viudez significa para un sector de mujeres desenamoradas una liberación. Nunca se ha descartado del todo el potencial influjo depresógeno ejercido por el segundo cromosoma X.

La depresión premenstrual, llamada actualmente "trastorno disfórico premenstrual", puede tomar una evolución progresiva y llegar a transformarse en un estado depresivo mantenido sin interrupciones. Su mejoría con los productos activadores del sistema serotoninérgico, auxiliados por remedios contra la retención de líquidos (dieta pobre en sal y un diurético), se produce con rapidez y algunas veces hasta con espectacularidad.

La depresión postnatal se manifiesta dentro de los dos meses subsiguientes al parto o al aborto. El notable descenso experimentado por las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y el nivel alto de prolactina y la baja tasa plasmática de sustancias tiroideas. Favorecen la incidencia de esta depresión el parto estresante o difícil, el desamor del esposo o del compañero, la actitud maternal negativa o ambivalente hacia el recién nacido, el aislamiento o la falta de apoyo social y los medios económicos insuficientes. El antecedente de una fase depresiva y aún más de una depresión premenstrual o postnatal permite predecir con toda probabilidad la presentación de la depresión en el postparto.

El cuadro clínico varía entre los grados ligero y acentuado. En los cuadros ligeros suele prevalecer la sintomatología del humor depresivo, de la anergia y/o de la ritmopatía. Los cuadros acentuados pueden llegar a las formas más masivas de la depresión, como son la depresión estuporosa, la confusional y la alucinatoria. La tendencia a la repetición en los sucesivos partos es muy elevada.

La depresión menopáusica es en realidad una depresión premenopáusica, es decir, una depresión que se instaura durante el período de los dos años que preceden a la menopausia. Se sugiere como prevención la administración de estrógenos (en forma de parche) y se recurre al mismo producto con mucha frecuencia como auxiliar o complemento del tratamiento antidepresivo básico.

Por melancolía de amor, actualmente conocida como depresión por desamor, se entiende la enfermedad depresiva ocasionada por un amor no correspondido o también por un estado interior amoroso sin destinatario definido. El cuadro clínico fue descrito hace muchos años por el famoso médico árabe Avicena (980-1037): "Los signos son ojos hundidos y secos, sin humedad más que cuando lloran, continuo parpadear, sonrisas como si hubieran visto algo delicioso o hubieran oído algo agradable... Todas las partes del cuerpo aparecen secas, excepto los ojos hundidos debido a los muchos lloros y al insomnio".

La depresión geriátrica.

Es la depresión que se da en la edad tardía o avanzada. Afecta al 15-20 por ciento de la población de edad superior a los 75 años. Ofrece además la peculiaridad de afectar aproximadamente por igual a hombres y mujeres.

La depresión mayor.

La depresión mayor puede ser con o sin melancolía y con o sin síntomas psicóticos.

En la depresión mayor se describen constantes fallos de memoria, quizá provocados por dificultades en el procesamiento de datos, su recuperación o por simples falta de motivación y activación. La presencia de afectación cognoscitiva en la depresión se asocia con un peor pronóstico y a veces evoluciona hacia demencia. En el síndrome de Cottard existe delirio de negación respecto al propio cuerpo, a partes de éste, a la propia existencia, o ideas de creerse muerto y vacío por dentro, y de inmortalidad.

Distimia y depresión menor.

La distimia casi nunca se inicia por primera vez en la vejez y suele haber antecedentes en la edad adulta. Puede desencadenarse por acontecimientos vitales estresantes. Por su parte, en la depresión menor, el trastorno es más leve y recurrente; dura como mínimo dos semanas; no cumple los criterios de gravedad suficientes para la depresión mayor ni distimia, y no se relaciona con el estrés como desencadenante.

Ciclotimia. Se habla de ciclotimia cuando existen mejorías y empeoramientos no graves: hipomanía y depresión.

Trastorno adaptativo depresivo. El trastorno adaptativo depresivo puede alcanzar la gravedad de una depresión mayor o menor, pero se encuentra claramente relacionada con el factor estresante psicosocial y no debe alargarse más de seis meses tras desaparecer el factor estresante.

         A esta edad tardía tienen más peso los factores físicos y de disfunción cerebral que los factores genéticos que de personalidad. Hay una importante relación entre los síntomas depresivos y los factores cognoscitivos en los cuadros de inicio tardío.

         En más de la mitad  de los casos se asocia con acontecimientos estresantes recientes. Constituyen factores de riesgo: Depresión antigua, presencia de enfermedad física, dolor crónico, experiencias recientes adversas y pobreza en sus relaciones interpersonales.

Los medicamentos antidepresivos.

Quiero terminar nombrando de manera sucinta los medicamentos o fármacos antidepresivos que incluyen todos aquellos productos químicos que han acreditado poseer la capacidad de reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de enfermos depresivos.

Con arreglo a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen:

-Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina.

-Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, mianserina y viloxacina.

-Antidepresivos de la tercera generación: este grupo comprende los inhibidores de la recaptación de la serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprán), más otros agregados también en fechas relativamente recientes, llamados duales como la venlafaxina y la desvenlafaxina, la reboxetina (ISRN), la mirtazapina , la duloxetina y otros como la agomelatina.

Con arreglo al efecto sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los pacientes sean o no depresivos, se obtiene la escala siguiente: 1. Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina. 2. Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citaloprán y escitalopran. 3. Neutros: imipramina. 4. Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina. 5. Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropión, venlafaxina y desvenlafaxina.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Bibliografía

* Francisco Alonso Fernández, "Claves de la depresión". Segunda edición.

* Francisco Alonso Fernández, "Fundamentos de la Psiquiatría actual". Tercera edición renovada y actualizada.

* Herry Ey., P. Bernard y Ch. Brisset, "Tratado de Psiquiatría". Octava edición.

* Alfred M. Freedman, H. Kaplan y B.J. Sadock, "Tratado de Psiquiatría".

* Harold Kaplan, B. Sadock y J.A.Grebb, "Sinopsis de Psiquiatría". Séptima edición.

* Benjamín J. Sadock y Virginia A. Sadock, "Sinopsis de Psiquiatría". Novena edición.

* Inmaculada de la Serna, “Manual de psicogeriatría clínica”.