29 de septiembre de 2010

Hoy contamos con la colaboración del miembro del ICAPSI, el Dr. D. Francisco Javier Trujillo Carrillo, Psiquiatra que obtuvo con su trabajo “PROGRAMA DE MANTENIMIENTO VS. DESINTOXICACIÓN CON METADONA EN GESTANTES HEROINÓMANAS el Premio Excelentísimo Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife de la Real Academia de Medicina al mejor trabajo en prevención y manejo de las drogodependencias.
El que aquí presentamos es un resumen del autor para el blog.
En nombre del Instituto, un muy cordial saludo .


Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI

INTRODUCCIÓN

LA HEROÍNA, ASPECTOS HISTÓRICOS
Posiblemente ya desde tiempos de los antiguos sumerios se conocían los efectos psicológicos del opio, las primeras referencias claras sobre los efectos de esta sustancia las podemos encontrar en los escritos de Teofrasto en el S. III a.C. Son los árabes los que se encargan de introducir en oriente el uso médico de esta sustancia principalmente para el control de la disentería. En Europa Paracelso hace popular el uso de esta sustancia como fármaco a finales del siglo XV y primera mitad del XVI.
La palabra “opio” viene del griego Ópion, diminutivo de opós (anteriormente hopós), que significa jugo de un vegetal o savia, refiriéndose al jugo de aspecto lechoso que emana de los cortes hechos a las cápsulas verdes de la adormidera (Papaver somníferum), planta de la que se extrae la materia prima para la elaboración de esta sustancia.
El opio posee más de 20 alcaloides distintos, en 1806 Setürner aisló una sustancia pura del opio a la que llamó morfina, en referencia a Morfeo, el dios griego de los sueños. Después del descubrimiento de la morfina se fueron aislando otros alcaloides del opio: (la codeína por Robiquet en 1832, la papaverina por Merck en 1848. A mediados del siglo XIX se extendió por todo el mundo médico el uso de alcaloides puros, en vez de los preparados de opio existentes.
Dada la dificultad técnica de sintetizar morfina en laboratorios, aún en la actualidad se sigue extrayendo este fármaco del opio. El jugo lechoso (látex) que emana de los cortes practicados a las cápsulas verdes de la adormidera Papaver Somniferum se deseca y se convierte en polvo de opio, que contiene diversos alcaloides, tan sólo algunos de ellos tienen utilidad clínica, concretamente la morfina, de la que se obtendrá la heroína, la codeína y la papaverina, estos alcaloides se pueden clasificar en dos grandes grupos que son los fenantrenos y benzilisoquinolonas. Dentro de los principales fenantrenos tenemos la morfina, la codeína y la tebaína, en el segundo grupo se encuentra la papaverina, que es un relajante del músculo liso y la noscapina.
La heroína, hidroclorato de diacetilmorfina, fue descubierta mediante la acetilación de la morfina, y demostró ser más efectiva que la propia morfina o la codeína. La compañía farmacéutica Bayer comenzó en 1898 la producción de heroína a escala comercial. Un empleado de esta compañía, H. Dresser, llamó a este derivado de la morfina “heroína”. No hay documentación exacta que nos hable del origen de esta denominación, se piensa que este nombre se deba, probablemente, a los “remedios heroicos” que se pensaba proporcionaba esta sustancia.
Los primeros resultados clínicos fueron muy prometedores y se demostró más eficaz que la codeína en enfermedades respiratorias. Sin embargo, la administración reiterada de heroína produjo el desarrollo de tolerancia en los pacientes y éstos se hicieron pronto "adictos" a la misma, haciéndose cada vez más demandantes de prescripciones e incluso llegando a falsificar recetas para la obtención de dicha sustancia. A comienzos del pasado siglo, los adictos a la morfina descubrieron las propiedades euforizantes de la heroína y este efecto se veía reforzado mediante su administración intravenosa.
La heroína se convirtió una sustancia narcótica y su abuso se difundió rápidamente, por lo que fueron necesarios tratados internacionales que regularan su producción, uso y distribución. En 1924, en un Congreso de Importación y Exportación de Drogas Narcóticas se prohibió la importación de opio para la manufactura de heroína. En 1925 la Convención Internacional del Opio impuso mecanismos de control que comenzaron a limitar el suministro de heroína de Europa. A raíz de estos hechos, comenzó rápidamente a elaborarse heroína clandestina en China. Los suministros de opio desde el lejano oriente se convirtieron en una auténtica fuente de morfina (materia prima para la elaboración de heroína).
Como resultado del control estricto, después de 1931 se produjo un descenso significativo en su producción y consumo, a la vez que empezaba a verse como objeto de negocio por otros sectores sociales que comenzaron a estudiar su producción ilícita y su tráfico. Como indicador del mercado mundial de la heroína, la cantidad confiscada de esta droga experimentó un crecimiento espectacular en la década de los años 70. Existen en la actualidad cadenas ilegales de distribución que incluyen contrabandistas, traficantes, vendedores, etc.
El uso médico de la heroína no se prohibió en Estados Unidos hasta Julio de 1956, con la aprobación de la Ley Pública 728, que requisó todos los inventarios para entregarlos al Gobierno Federal en Noviembre del mismo año. En estos últimos 50 años, la lista de países proveedores de opio clandestinamente para la producción de heroína se ha incrementado alarmantemente. El opio que se utiliza para la producción de heroína que actualmente entre en Estados Unidos procede de cuatro fuentes principales:
- El Triángulo de Oro: delimitado por Burma, China y Laos.
- El Suroeste de Asia, reconociéndose como países proveedores en esta parte del mundo: Turquía, Irak, Irán, Afganistán, Pakistán, India, Líbano y los recientemente formados estados independientes de la antigua Unión Soviética.
- América Central: Méjico y Guatemala son los dos principales proveedores de heroína en América Central.
- Sudamérica: La producción de heroína en esta parte del mundo es relativamente reciente. Se ha registrado el cultivo de opio a lo largo de la cordillera andina, concretamente entre Colombia en las áreas de Cauca, Huila, Tolima y Santaner.

Las zonas productoras tienen unas características geográficas de temperatura, lluvias y propiedades del suelo que las hacen óptimas para el cultivo y producción del opio, sin embargo, hay diferencias cualitativas en las cosechas de opio y contenido de morfina de las distintas áreas productoras.
Desde un punto de vista médico, esta droga ha generado numerosos estudios y trabajos de investigación, y en la actualidad constituye uno de los aspectos más importantes en el día a día de los profesionales que se dedican a drogodependencias, tanto desde un punto de vista diagnóstico como preventivo y terapéutico.

ADICCIÓN A LA HEROÍNA EN LA GESTACIÓN

Tal como mencionábamos en el apartado anterior, la dependencia a la heroína en la gestante es un elemento agravante en la evolución y pronóstico de la misma. Los efectos prenatales de las sustancias psicoactivas sobre el feto, especialmente sobre su sistema nervioso central, consisten en una vulnerabilidad biológica. Los niños nacidos de madres que abusaron de sustancias durante el embarazo presentan retraso en el crecimiento intrauterino y disfunción neurocomportamental neonatal (p. ej., irritabilidad, dificultades para la autorregulación de la atención y los estados de alerta) . El abuso de múltiples sustancias, junto a una mala nutrición, una salud frágil y otros elementos de riesgo intercurrentes en esta situación hacen difícil poder aislar los efectos de una sustancia específica. La cocaína se ha estudiado más selectivamente y se la ha relacionado por sus efectos vasoactivos con abruptio placentae, partos prematuros, lesiones cerebrales hemorrágicas y quísticas, crisis convulsivas, anomalías congénitas en los tractos urogenital y gastrointestinal y deformidades en las extremidades. El consumo de opiáceos durante la gestación afecta directamente al feto y al recién nacido generando bajo peso y síndrome de abstinencia neonatal, que puede mantenerse de forma subaguda hasta 6 meses, también hay que tener en cuenta que una gran parte de las embarazadas adictas a la heroína consumen paralelamente cocaína y que ambas sustancias se excretan en pequeñas cantidades en la leche materna pudiendo causar o mantener la dependencia infantil a estas sustancias. El consumo de cannabis durante el embarazo se ha relacionado con un menor crecimiento fetal, menor desarrollo de la masa muscular y falta de tejido adiposo, siguiendo un patrón similar al de los niños de madres consumidoras de tabaco. También se ha demostrado una mayor incidencia de síndrome de muerte súbita en el bebé anomalías transitorias y anomalías comportamentales. Estos niños tienen un mayor riesgo de sufrir diferentes enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), hepatitis B o C si se trata de una madre consumidora endovenosa. También se ha demostrado que continúan teniendo un riesgo muy elevado de abuso y negligencia después del nacimiento. Cuando concurren ambas situaciones: gestación y adicción a la heroína, lo ideal sería que la mujer abandonara por completo el consumo de cualquier sustancia, legal o ilegal, desgraciadamente la realidad es otra, en los programas ambulatorios libres de drogas frecuentemente las pacientes abandonan y retoman el consumo de heroína, con lo que el feto se ve periódicamente sometido a situaciones de intoxicación y de abstinencia con el estrés que esto conlleva y los riesgos de complicaciones como aborto espontáneo, muertes fetales, prematuridad y anomalías. Tampoco es infrecuente la presentación de la paciente en el momento del parto, sin que haya recibido previamente ningún tipo de control médico ni ginecológico y en situación de consumo activo con clara dependencia a la heroína. Los niños nacidos en estas condiciones suelen presentar un peso inferior a 2,5 Kg, que corresponde a un retraso del crecimiento uterino por acción directa de la heroína y por otras circunstancias adversas tales como los efectos de los adulterantes que tiene la droga, la hipoxia fetal periódica que sufre el feto en los momentos de abstinencia de la madre, el estilo de vida que suelen llevar estas pacientes, la mala alimentación, las infecciones, la poca higiene personal así como el escaso o nulo cuidado prenatal. En estos casos el recién nacido presenta un síndrome de abstinencia, que en el caso de madres consumidoras de heroína debuta en las primeras 24 horas después del nacimiento. Los síntomas principales son vómitos, diarreas, pérdida de peso, irritabilidad, síntomas de hiperactividad simpaticomimética con variaciones en la intensidad de moderado a grave. Las alternativas farmacológicas habituales en el tratamiento de la dependencia a la heroína como, por ejemplo, la utilización de medicación agonista 2 adrenérgica o los antagonistas opiáceos no han sido aprobadas para el uso en el embarazo, el uso de metadona para el mantenimiento de la paciente durante la gestación sí está aprobado, los niños serán dependientes a esta sustancia desde el nacimiento y necesitarán un tratamiento de desintoxicación, si ha habido una atención obstétrica adecuada durante el embarazo, en principio no deberían haber otros problemas. En caso de plantearse una desintoxicación de metadona durante la gestación, ésta debe ser lenta, hay que tener en cuenta que si esta retirada se produce durante el primer trimestre, es especialmente perturbadora para el desarrollo fetal, durante el tercer trimestre se podría precipitar un parto prematuro. En caso de aparecer síndrome de abstinencia a metadona en el recién nacido, al tener esta sustancia una vida media más larga que la heroína, aparece al tercer o cuarto día del nacimiento, los síntomas no difieren de los del síndrome de abstinencia de la heroína, pero son menos intensos, aunque se prolongan más en el tiempo.

PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA:

Los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), desarrollados por Dole y Nyswander a partir de 1964, surgen como tratamientos alternativos en la dependencia de opiáceos. Estos autores mantenían la existencia de una disregulación o trastorno molecular endógeno a nivel del Sistema Nervioso Central como base etiopatogénica del proceso de dependencia de morfina o heroína que presentaban los adictos resistentes a los tratamientos con tendencia a la abstinencia completa.
Estos trastornos únicamente se podían equilibrar, según estos autores, mediante la administración continuada de un opiáceo legal, la metadona, con el fin prioritario de conseguir la rehabilitación psicosocial de estos pacientes, considerando que la abstinencia, si bien debería seguir constituyendo el objetivo final, no siempre era factible a corto plazo.
La introducción de los Programas de Mantenimiento de Metadona, marcó un hito en el abordaje de la dependencia de opiáceos, tanto por lo innovador de la propuesta, como por presentar una nueva conceptualización del propio trastorno, permitiendo que un gran número de adictos abandonaran el consumo de heroína, mejoraran su estado de salud y calidad de vida y posibilitando su adaptación familiar y social. Desde entonces, los PMM han sufrido muchos cambios, siendo actualmente contemplados como alternativa terapéutica indispensable en el manejo de pacientes resistentes y en las estrategias de reducción de daños.
En la última década, el fenómeno de las drogodependencias ha experimentado cambios notables relacionados, fundamentalmente, con las nuevas problemáticas sanitarias y sociales asociadas al consumo de drogas por vía parenteral.
Cuando se iniciaron los PMM, la población dependiente de opiáceos se caracterizaba por consumir mayoritariamente heroína como droga primaria y presentar como principal motivo de preocupación sanitaria la hepatitis. Actualmente estos pacientes presentan, cada vez más, múltiples adicciones, principalmente alcohol, cocaína y ansiolíticos, a la vez que una morbilidad y marginalidad crecientes. Estas diferencias, fundamentalmente el aumento de la morbilidad ligada al SIDA han tenido un gran impacto en la totalidad de los programas de intervención en drogodependencias, y de una manera particular, sobre los Programas de Mantenimiento con Metadona.
Estos programas han ido adquiriendo en los últimos años un progresivo compromiso en la política de reducción de daños asociados a la adicción.

TRATAMIENTO CON METADONA EN LA GESTANTE HEROINÓMANA

En las últimas décadas el tratamiento de mantenimiento con metadona se ha mostrado como el más efectivo en el tratamiento de la dependencia a los opiáceos. Cuatro estudios controlados y aleatorizados han mostrado que el mantenimiento con metadona disminuye el uso ilegal de opioides, la actividad criminal y las tasas de mortalidad en adultos adictos a heroína. Aunque las mujeres embarazadas fueron excluidas de estos estudios randomizados, desde los años 70 se acepta que el mantenimiento con metadona constituye una estrategia terapéutica para el tratamiento de la dependencia a opioides durante el embarazo y recientemente se ha recomendado como el estándar en el cuidado de mujeres embarazadas dependientes de opioides por un Panel de Consenso del National Institute of Health americano. Los efectos beneficiosos del tratamiento sustitutivo con metadona a dosis adecuadas en embarazadas incluyen, entre otros, una protección del feto contra los efectos deletéreos de cambios súbitos en la concentración sanguínea de opioides, una mejor monitorización médica del embarazo, y la prevención de la prematuridad y de recién nacidos de bajo peso.
La dosis diaria de metadona para el mantenimiento durante la gestación continúa siendo controvertida y a menudo se basa en un intento de reducir o evitar la incidencia de abstinencia neonatal, más que conseguir una dosis terapéutica efectiva. Recientemente, un estudio ha analizado el uso de dosis más elevadas de metadona durante el embarazo y su efecto sobre la mujer y sobre el feto, llegando a la conclusión de que no se asoció con un riesgo incrementado en cuanto a síntomas propios de síndrome de abstinencia en el neonato y sí, sin embargo, tuvo un efecto positivo sobre la adicción materna. Es por ello que, limitar la dosis de metadona arbitrariamente, en un intento de minimizar los riesgos de aparición de síntomas de abstinencia en el recién nacido, no está suficientemente apoyado en la literatura. En el otro extremo, se ha comunicado algún caso aislado de intoxicación aguda por ingesta incontrolada e inusualmente elevada de metadona, con resultado de muerte.
Diversos trabajos han demostrado que el metabolismo de la metadona en mujeres gestantes es diferente al de aquellas no embarazadas. Durante el embarazo, la placenta funciona como un órgano extrahepático para la biotransformación de fármacos, aunque la cantidad y la actividad de las enzimas en este caso son menores que en el hígado. La dosis de metadona en la madre no se correlaciona con la abstinencia neonatal, por lo que los beneficios terapéuticos de una dosis adecuada para la madre no están limitados por el probable efecto sobre el recién nacido.
Existe controversia acerca de si el tratamiento de desintoxicación con metadona en pacientes embarazadas es o no seguro. A pesar de la tendencia generalizada a no proceder a la desintoxicación a opioides en gestantes en el segundo o tercer trimestre del embarazo, no existe una clara evidencia que apoye el concepto de que la suspensión de la metadona es perjudicial en mujeres embarazadas dependientes de opioides. En una serie amplia de 101 mujeres adictas a opioides, el tratamiento de deshabituación con metadona no se asoció con un incremento de abortos en el segundo trimestre ni con un aumento de partos prematuros en el tercero.
Los efectos sobre el neonato del abuso de drogas por parte de la madre incluyen: pesos, longitudes y circunferencia craneal más bajos; incremento de signos de afectación del SNC y del sistema nervioso autónomo; y un aumento en el porcentaje de niños referidos a centros de protección de la infancia. En concreto, la dependencia a opioides se ha relacionado en el momento del nacimiento con muerte fetal, disminución del peso al nacer, prematuridad, aspiración de meconio y síndrome de abstinencia neonatal. Problemas similares se han descrito en mujeres dependientes de metadona en el momento del parto, aunque la aparición del síndrome de abstinencia neonatal puede verse retrasada por varias semanas en este caso. Algunos autores encuentran que la administración de metadona a la madre tiene efectos significativos en las funciones fetales (frecuencia cardiaca, aceleraciones/desaceleraciones periódicas, variabilidad, actividad motora, y acoplamiento entre movimientos fetales y frecuencia cardiaca) que son independientes de los efectos sobre la madre.
La mayoría de los estudios realizados con pacientes heroinómanas embarazadas en tratamiento con metadona se centran en aspectos tales como la teratogenicidad, resultados prenatales y neonateles, etc., resulta interesante ver si el estado de gestación puede influir en la evolución de las pacientes heroinómanas en tratamiento con metadona, al respecto destaca un estudio que se realizó entre los años 1999 y 2003 en un grupo de 102 pacientes en tratamiento con metadona, 51 embarazadas y 51 no, se compararon características sociodemográficas, comorbilidad psiquiátrica y las tasas de retención y consumo dentro del programa, mientras que no se vieron diferencias significativas en cuanto a las variables demográficas, retención y consumo de sustancias, sí se encontró diferencia significativa respecto a los trastornos psiquiátricos, observándose más comorbilidad psiquiátrica en el grupo de las no embararazadas.
Cuando se comparan madres gestantes que concibieron y desarrollaron todo el embarazo bajo un tratamiento con metadona con aquellas que iniciaron este tratamiento en el segundo o tercer trimestre, se refieren mejores resultados para el recién nacido en el primer grupo de pacientes.
Finalmente, en cuanto al tratamiento del síndrome de abstinencia del recién nacido, existe cierta heterogeneidad en la aproximación terapéutica en los trabajos publicados. Parece claro que los opioides constituyen el tratamiento inicial preferible, y en los últimos veinte años existen diferentes trabajos que apoyan el uso de hidrocloruro de morfina como terapia más recomendable, por encima de otros fármacos como el fenobarbital o el diazepam.

JUTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Tal y como hemos comentado en apartados anteriores, la gestación en una paciente heroinómana se convierte, independientemente de los problemas directamente relacionados con la droga como el bajo peso o el desarrollo de dependencia en el feto, en una situación de alto riesgo con una evolución y resultados perinatales potencialmente adversos que van a requerir unos cuidados y seguimiento especiales y todo ello en relación con el estilo de vida que llevan estas pacientes, el consumo de otras sustancias, los riesgos de infecciones, el mal control sanitario de la paciente, etc. Los tratamientos ambulatorios libres de drogas, con fármacos no opiáceos, no están indicados en estas pacientes, constituyéndose así la metadona como una de las pocas opciones terapéuticas válidas con resultados perinatales aceptables.
Por otro lado, el hecho de administrar un tratamiento que garantice, prácticamente desde el principio, el bienestar físico de la paciente, crea un mayor reclutamiento de la misma y menos posibilidades de abandono de los programas, lo que va a favorecer otras intervenciones, no sólo en el área sanitaria, sino también en la psicológica y en la social, con frecuencia gravemente afectadas, proporcionando de esta manera una asistencia integral a este complejo problema.
No hay un acuerdo universal sobre qué pauta de tratamiento hacer, pero se aceptan dos grandes aproximaciones: 1) mantenimiento con metadona y 2) desintoxicación con metadona. Con este trabajo pretendemos, de manera prospectiva, estudiar los resultados de una forma u otra de tratamiento en un colectivo de gestantes heroinómanas.
Existen pocas publicaciones que analicen los resultados perinatales de estos tratamientos. Con este trabajo nos planteamos los siguientes objetivos:
1) Constatar la eficacia clínica y variabilidad de estos tipos de tratamiento en las gestantes heroinómanas.
2) Analizar los resultados perinatales en ambos tratamientos.
3) Elaborar un protocolo de asistencia integral para este tipo de pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

PACIENTES

Entre enero del 2004 y octubre de 2007 se han reclutado prospectivamente para la realización de este trabajo un total de 94 pacientes gestantes heroinómanas en tratamiento con metadona remitidas al Hospital Universitario de Canarias (HUC), según protocolo de asistencia establecido entre la consulta de gestación de alto riesgo de toxicomanías-VIH del Departamento de Obstetricia del HUC y los Centros de Atención a las Drogodependencias de Tenerife (CAD). De este grupo inicial culminaron con la asistencia al parto en el mismo centro hospitalario un total de 80 pacientes que constituyen el grupo definitivo de estudio. Las restantes 14 pacientes fueron eliminadas del estudio por motivo de aborto espontáneo (6 pacientes) o incumplimiento del protocolo de seguimiento (8 pacientes).
Una vez evaluados los criterios tóxicos y clínicos se incluyeron en un primer grupo (Grupo 1) a 30 gestantes para programa de mantenimiento con metadona y en un segundo grupo (Grupo 2) a 50 embarazadas para programa de desintoxicación con metadona.
La edad de estas pacientes se expone en la Tabla I. Se muestran las edades del conjunto de pacientes y por grupos, no existiendo diferencias significativas.
En cuanto a los antecedentes médicos encontrados en los grupos estudiados destacamos para el Grupo 1 una incidencia del 26% de positivos para los anticuerpos frente a la hepatitis B y del 25% frente a la hepatitis C, no se encontró ningún caso de anticuerpos frente al VIH. Se registró un caso de cardiopatía y el resto de la muestra no presentaba antecedentes médicos de interés. En el Grupo 2 se observó una incidencia del 23% de anticuerpos frente al virus de la hepatitis B y un 19% frente a la hepatitis C, se registró un caso de anticuerpos positivos para VIH y un caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el resto de la muestra no presentó antecedentes médicos de interés.
Por lo que a antecedentes ginecológicos de las pacientes se refiere, el 88% de las gestantes integrantes del Grupo 1 no tenía antecedentes de interés, de la misma manera que el 89% en el Grupo 2, no existiendo diferencias significativas entre ambas muestras para esta variable (p=0.55); dos gestantes en el primer grupo y una en el segundo, tenían antecedentes de una muerte fetal intraútero.
La revisión de los antecedentes obstétricos de las pacientes demuestra que no existían diferencias cuando se analizaron la gesta (p=0.66), la paridad (p=0.63), el número de abortos previos (p=0.88) y el número de interrupciones voluntarias del embarazo (p=0.33).
Respeto al perfil de toxicomanía de las pacientes, un 85% eran consumidoras de tabaco en el Grupo 1 y un 79.5% en el Grupo 2. La heroína como única droga de abuso sólo se constató en un 11% de las gestantes en programa de mantenimiento y en un 7% del grupo de desintoxicación. El perfil mayoritario de consumo en ambos grupos se correspondió con un patrón de politoxicomanía, recogiéndose como antecedente el uso de dos o más sustancias en el 89% de casos pertenecientes al Grupo 1 y en el 93% de los correspondientes al Grupo 2. Las principales drogas de consumo en el Grupo 1, además de la heroína y el tabaco, y por orden de frecuencia fueron: cannabis (44%), cocaína (41%), alcohol y psicofármacos (18.5% ambos). Por lo que al Grupo 2 se refiere, el orden de frecuencia es: cocaína (75%), cannabis (68%), alcohol (41%) y psicofármacos (36%).

MÉTODOS

Los criterios para inclusión de las gestantes en el grupo de mantenimiento o en el grupo de desintoxicación se basan en varios aspectos. Uno de los principales es la valoración de la situación sociofamiliar de la paciente (existencia o no de un apoyo en el momento de iniciar el tratamiento). Otros son la presencia de enfermedades psiquiátricas u orgánicas que contraindiquen una desintoxicación, la antigüedad del consumo, la cantidad de heroína, la edad gestacional al diagnóstico de la toxicomanía (cuando no fuera un hecho conocido antes del embarazo). La evaluación de las pacientes previa a la adjudicación de un programa de mantenimiento o de desintoxicación se ha realizado de forma multidisciplinar, analizando de un modo integral cada caso.
En cuanto al programa de mantenimiento con metadona, como ya referimos en la Introducción, no existe en la actualidad un consenso sobre el mismo respecto a la dosis óptima. En nuestro estudio, de forma paralela a las publicaciones más recientes, se instauró el tratamiento con la dosis inicial mínima eficaz, entendida como tal aquella dosis mínima en la que la paciente no siente malestar físico ni psíquico ni deseos de consumir. Por su parte, el programa de desintoxicación se ha diseñado de forma individualizada, iniciando en cada caso un descenso paulatino de la dosis, dependiendo de la sintomatología que presentaba la gestante. En pacientes con dosis de inicio medias-bajas (iguales o inferiores a 30 mg/día) se empezaba la desintoxicación a partir de la semana 32; en aquellas con dosis iniciales superiores, se comenzaba con anterioridad. El descenso de la dosis se establecía semanalmente.
El abordaje de una drogodependencia implica una intervención multidisciplinaria. Aparte de un mayor gasto y esfuerzo administrativo, un embarazo de estas características requiere un mayor número de consultas de los distintos terapeutas que siguen el caso (médicos, psicólogos, enfermeras, etc.); por otro lado, se hace un gasto mayor en reactivos de laboratorio para una monitorización de las orinas más frecuente y más amplia, pues se debe controlar la abstinencia de más sustancias que potencialmente resultan dañinas para el desarrollo fetal (opiáceos, cocaína, benzodiacepinas, anfetaminas y derivados, cannabis, etc.). También hay un mayor control analítico de parámetros sanguíneos (hemograma, estudio completo del hierro, serologías de hepatitis, VIH, lúes, etc., bioquímicas completas, sobre todo los perfiles lipídicos y glucemias).
Tampoco se debe olvidar que el control y seguimiento ginecológico de un embarazo de alto riesgo, como es el que se trata, exige un aumento de consultas ginecológicas con respecto a una gestación normal, así como un mayor número de pruebas complementarias (ecografías, registros cardiotocográficos, screening de prematuridad, etc.)


DISCUSIÓN

Los factores que afectan de forma directa e indirecta la salud de la mujer embarazada y de los recién nacidos son múltiples, y deben ser tenidos en cuenta en el manejo obstétrico. El uso de drogas ha experimentado un incremento en mujeres en edad fértil y en embarazadas, y conlleva importantes consecuencias médicas y sociales. Son necesarios equipos multidisciplinarios tolerantes y exentos de prejuicios acerca de esta problemática social, que actúen no sólo durante el embarazo y el periodo neonatal, sino más a largo plazo. Las principales drogas de abuso ilegales son los opioides (heroína, metadona), cannabis y cocaína. Lejos de los patrones de consumo clásicos, en la actualidad predomina el patrón de politoxicomanía, queriendo decir con esto el consumo simultáneo de dos o más sustancias. La dependencia a opioides durante el embarazo representa un problema especial para el sistema sanitario porque son bien conocidas las serias consecuencias para la madre y para el feto. En un trabajo recientemente publicado en el que se analizaba una serie amplia de pacientes gestantes que consumían opioides, la tasa de prematuridad llegó a alcanzar el 30% y las muertes neonatales una cifra de 18/1000 recién nacidos.
Como ya hemos comentado, en los últimos 30-40 años el mantenimiento con metadona se ha mostrado como el tratamiento más efectivo para la dependencia a opioides. Con el tratamiento sustitutivo con metadona a las embarazadas, aparte de proteger al feto del estrés de los cambios constantes de concentración de opiáceos, con los efectos perjudiciales y sufrimiento fetal que esta situación conlleva, proporcionamos a la paciente un mejor control médico del embarazo, tanto desde el punto de vista de su adicción como desde el punto de vista obstétrico, de esta manera se previene mejor la prematuridad, los nacimientos de bajo peso y otras complicaciones intercurrentes en el embarazo a la vez que se interviene en otras áreas tan afectadas en estas pacientes como son la sociofamiliar y la psicológica.
También se han comunicado recientemente buenos resultados cuando el tratamiento sustitutivo ha sido buprenorfina a altas dosis en lugar de metadona, e incluso algún trabajo (si bien no randomizado) le concede mayores ventajas a este fármaco.
Aún sigue siendo tema de controversia la dosis adecuada de mantenimiento en las gestantes heroinómanas, en muchos casos sigue prevaleciendo el criterio de prevenir el síndrome de abstinencia en el neonato sobre el de lograr una dosis efectiva que elimine el malestar materno. Estudios recientes sobre embarazadas con dosis altas de metadona no han encontrado relación entre las dosis y la gravedad en los efectos del síndrome de abstinencia en el recién nacido, por lo que limitar las dosis de metadona en la embarazada con el fin de evitar la aparición de síntomas de abstinencia en el recién nacido, no está suficientemente apoyado en la literatura. Tal y como observamos en los resultados de nuestro estudio, con una incidencia baja de síndrome de abstinencia neonatal, la aparición del mismo no se ha podido correlacionar con la dosis de metadona recibida por la madre en el momento del parto.
Otros estudios recientes han venido a redundar en esta circunstancia al no encontrar asociación positiva entre la dosis de metadona recibida por la madre y la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal. Ello nos hace pensar, también de acuerdo con nuestro estudio, en la falta de justificación para el empeño en la desintoxicación con metadona en los casos en los que no fuera recomendable.
En el otro sentido, la tendencia a no desintoxicar a las pacientes embarazadas en el segundo o tercer trimestre, previniendo las complicaciones del síndrome de abstinencia materno, tampoco está clara. Tal y como comentamos en el apartado del tratamiento, en una serie de 101 mujeres embarazadas adictas a los opiáceos que recibieron tratamiento de desintoxicación con metadona, no se encontró incremento de abortos en el segundo trimestre ni aumento del índice de prematuridad en el tercer trimestre. En nuestro estudio, el tratamiento de desintoxicación con metadona no se ha podido asociar en ningún momento con un resultado adverso sobre el desarrollo fetal con los métodos de vigilancia empleados (ecografía y registro cardiotocográfico), el comportamiento del feto durante el parto o el resultado perinatal.
Respecto a los efectos descritos que pueden provocar los opiáceos en los recién nacidos tales como muerte fetal, disminución del peso al nacer, prematuridad, aspiración de meconio y síndrome de abstinencia neonatal, en el grupo de pacientes tratadas con metadona de nuestro estudio no se puede hablar en absoluto de la existencia de esta asociación patológica.
Mención aparte merece el único resultado perinatal adverso encontrado en nuestra serie que se correspondía con una paciente de 27 años, hepatitis B y C positivas, en mantenimiento con 15 mg de metadona, cuya gestación transcurrió sin incidencias y que ingresa en trabajo de parto, detectándose en ese momento el exitus del feto que pesó 3200 gr. Todo ello traduce que estamos ante un caso de exitus intraútero de causa no conocida, posiblemente en relación a un accidente funicular al no existir más indicio clínico. En cualquier caso, no aparecen en este caso signos que nos puedan hacer pensar que este penoso desenlace se pueda relacionar con la patología de consumo que nos ocupa.
Hemos encontrado en ambos grupos de estudio que la incidencia de prematuridad, una variable que clásicamente ha presentado cifras altas en las gestantes heroinómanas, se puede equiparar a la de la población general de nuestro medio. Igual observación podemos hacer de otras variables también referidas como de mayor incidencia en este tipo de gestantes, nos referimos ahora a la prevalencia de patología durante la gestación (especialmente infecciones del tracto urinario, del tracto genital inferior y anemias), a la mayor incidencia de trastornos en el desarrollo fetal (crecimiento intrauterino retrasado y/o disminución de la cantidad de líquido amniótico y/o mayor grado de envejecimiento placentario) y, por último, recién nacidos de bajo peso.
La razón más plausible que podemos aducir para dar explicación a estos resultados la podemos encontrar en que la “normalización” de estas pacientes conlleva una equiparación real a la población general en resultados obstétricos y perinatales. Una vez más tenemos que insistir en que estamos ante un problema complejo y multidisciplinar y que el término “normalización” que hemos utilizado hace referencia no sólo a los aspectos médicos (detección y tratamiento de patología, suplementación de minerales, corrección dietética, etc.), sino a otras esferas de índole psicosocial que igualmente van a conseguir que estas pacientes puedan acogerse a los planes de seguimiento de su embarazo y corregir variables en su situación social y familiar que perjudican significativamente el buen desarrollo y resultado final de su embarazo.
Finalmente, y aunque el estudio que presentamos se pueda considerar preliminar, siendo necesario un tamaño mayor de la muestra, podemos deducir de los resultados obtenidos que no hay diferencias importantes entre una modalidad u otra de tratamiento de la adicción a heroína en mujeres embarazadas. Debemos tener en cuenta que la indicación de un tratamiento u otro debe ser valorada siempre individualmente en base a un análisis multidisciplinar, y que la fidelización de la gestante a dicho tratamiento constituye un aspecto fundamental que debe primar sobre el temor a manejar dosis elevadas de metadona. Ni en nuestro trabajo ni en la mayor parte de la bibliografía consultada, se ha encontrado correlación entre la dosis de metadona y la patología durante la gestación, o entre dicha dosis al término del embarazo y un mal resultado perinatal, incluido el síndrome de abstinencia en el neonato.

CONCLUSIONES:

1. En la serie de gestantes heroinómanas estudiadas por nosotros hemos encontrado unos resultados en el desarrollo del embarazo, transcurso del parto y perinatales que no presentan variaciones significativas con respecto a la población general de gestantes de nuestro medio.
2. Los protocolos de seguimiento de embarazo de alto riesgo y de atención al parto seguidos en estas pacientes, a tenor de lo comentado en la conclusión número 1, se han mostrado clínicamente eficaces.
3. Estos resultados favorables se han obtenido por un igual tanto en el grupo de desintoxicación como en el de mantenimiento con metadona.
4. El síndrome de abstinencia a metadona en el recién nacido, que hemos encontrado en un 12%, no se ha podido correlacionar con la dosis de metadona ingerida por la madre en el momento del parto.
5. En el grupo de gestantes tratadas con un programa de desintoxicación de metadona, se logró disminuir la dosis de la misma hasta su suspensión total, en un 25% de las pacientes. No obstante, en el resto se pudo reducir considerablemente la metadona administrada (con una media del 62% de la dosis inicial).
6. En el grupo de pacientes dirigidas a plan de mantenimiento con metadona según criterios establecidos hubo que incrementar la dosis inicial en el 59% de los casos (con una subida media del 48% respecto a la dosis inicial).
7. A tenor de lo expuesto anteriormente, creemos que, en el manejo clínico de estas pacientes debe primar el conseguir un estado de bienestar físico con la dosis necesaria de metadona frente a la desintoxicación de la misma.
8. La causa de los buenos resultados encontrados creemos que obedece al abordaje multidisciplinar de estas pacientes.