19 de julio de 2010



PATOPLASTIA DE LAS CEFALEAS VASCULARES


Prof. Enrique Rojas, Prof. José A. Gutiérrez Ariza y Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho*


*Texto revisado. Y añadido al trabajo original, los tratamientos y clasificaciones de las cefaleas vasculares por Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho.




Las cefaleas vasculares muestran una rica plasticidad sintomatológica. La más frecuente de todas es la jaqueca cuyo diagnóstico suele ser sencillo cuando aparece con las características típicas. Las formas atípicas plantean problemas de diagnóstico diferencial con otras cefaleas vasculares-la cefalea vasomotora crónica, la eritroposopalgia, la arteritis de la temporal- y en general con las cefaleas por tensión psíquica y las depresivas. El diagnóstico de equivalente jaquecoso debe hacerse con enorme cautela. Tiene un gran interés conocer la suplencia y alternancia de síntomas en torno a las distintas formas de cefaleas. Estas mutaciones describen una auténtica transición sustitutiva sintomatología.

INTRODUCCIÓN

Las cefaleas vasculares ofrecen una rica patoplastia clínica, que coincide con gran variabilidad de fenómenos que ofrecen todas las cefaleas. Posiblemente más de un 70% de los enfermos que vemos se quejan de dolor de cabeza. En cada uno de ellos, los síntomas adoptan formas distintas, como corresponde a sus diversas etiologías. La más frecuente de todas es la jaqueca.
Así, por ejemplo, en Inglaterra hay más de diez millones de jaquecosos, según las investigaciones de Harvey-Suterland; más de doscientas mil personas tienen que guardar cama un día a la semana por esta razón; se calcula en diez millones los días de trabajo que se pierden por esta causa al año. Grimes, entre quince mil enfermos de consultorios generales encontró que aproximadamente un 10% se quejaban de cefaleas importantes. Las cifras estadísticas de Friedman y Lennox son más elevadas.

Además de la migraña debemos considerar otras menos frecuentes: la jaqueca de la arteria vasilar, la cefalea histamínica de Horton, la llamada cefalea cervical, la cefalea producida por inflamación de la arteria temporal que se considera afín a las enfermedades del colágeno y la cefalea de origen psíquico habitualmente bilateral, en cuya patogenia hay que considerar un importante factor vascular, así como la contractura de los músculos de la nuca.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LA JAQUECA HOY

Las descripciones clásicas de la jaqueca no suelen presentar problemas de diagnósticos, siempre que la elaboración de los datos de la historia clínica estén bien recogidos. Friedman y Storch exigen, para hacer el diagnóstico de jaqueca las siguientes condiciones:

1º.- Que la cefalea sea pulsátil, recurrente y generalmente



hemicraneal.
2º.- En los períodos intercríticos existe una recuperación absoluta en lo que se refiere al dolor de cabeza, aunque es fácilmente reconocible una personalidad patológica: hipersensibilidades para la luz, los ruidos, etc., excesivo orden en todas sus acciones, personas muy aficionadas a la limpieza, tercas, inflexibles y al mismo tiempo tímidas y retraídas. Afán perfeccionista. Siempre quieren hacer más y mejor. Como dice Marcusen y Wolff: hacen de sus cualidades, defecto. Se aproximan, por lo tanto, a los obsesivos y a los enequéticos.
3º.- Aparecen además trastornos neurológicos consistentes en aura visual en forma de fotofobias, escotomas e incluso, hemianopsia.
4º.- Trastornos vegetativos: náuseas, vómitos, vértigos, despeños diarréicos, poliuria, etc.
5º.- Tienen un carácter hereditario familiar.
6º.- Se alivia o se suprime el dolor en el 95% de los casos con los preparados del cornezuelo de centeno.

Pese a estas características generales, son muchas las ocasiones en que el cuadro clínico no se ajusta a esas condiciones, dando lugar a distintas variedades de cefaleas vasculares de tipo migrañoso. Es decir, que la crisis típica, con pródromos (en el cual el enfermo se siente apático, decaído, sin fuerza y con una cierta angustia de fondo, envolvente y mal perfilada), aura (que en algunas historias no aparecen, en ocasiones no porque no existan, sino porque no se ha hecho bien el interrogatorio al enfermo, pueden ser:

a) Auditivas: tinnitus, hipoacusia transitoria, acúfenos, etc.;
b) Olfatorias: percepciones de malos olores subjetivos;
c) Gustativas: sabores especiales extraños;
d) Sensitivas: en forma de parestesias que afectan a la mitad del cuerpo del lado opuesto al del dolor de cabeza, otras veces afectan a la cara, a las manos, a las extremidades inferiores, etc.

El tipo de aura más común es la óptica: el escotoma ciego pequeño al principio, va aumentando paulatinamente. A veces se asocia o alterna con el escotoma centelleante. Hay veces en que esto no es así, y todo queda reducido a unos puntos brillantes o movibles (“moscas volantes”).






Después viene la crisis de dolor de cabeza propiamente dicha: dolor en forma de opresión, frontal o fronto-temporal, que va aumentando poco a poco, hasta hacerse hemicraneal. La naturaleza del dolor, así los fenómenos clínicos acompañantes hacen que el diagnóstico sea sencillo. Ahora bien, hay formas atípicas que entran dentro del círculo de lo depresivo. Las relaciones entre la migraña y las cefaleas depresivas es la misma que existe entro los equivalentes depresivos y las enfermedades psicosomáticas. Lo que podemos observar clínicamente es que existe una transición entre hemicránea y las cefaleas depresivas, con casos concretos intermedios en los que coinciden rasgos de uno y de otro, haciéndose muy difícil el diagnóstico diferencial. De hecho, los síntomas psíquicos migrañosos son predominantemente depresivos.

Gans dice que la migraña y la neurastenia sólo se diferencian en un síntoma que tiene la primera y que no se posee la segunda, la cefalea. También debemos diferenciarlas de las cefaleas timopáticas descritas por López Ibor, en las cuales el dolor no es tan intenso, tiene una localización más amplia, apareciendo muchas veces durante el sueño y aliviándose a lo largo del día. En el mismo relato del enfermo se hace referencia a un peso sobre su cerebro que produce una evidente inhibición, descenso de su tono vital y reduciendo su capacidad para concentrarse. Son muy frecuentes las localizaciones en la nuca.

El análisis de la sintomatología nos permite establecer transiciones hacia lo angustiosos, hacia lo depresivo o con predominio hacia lo vascular. En algunos pacientes se puede incluso observar un espectro gradual que oscila entre los sentimientos sensoriales y los vitales. Es como si el dolor se transforma en un sentimiento de tristeza incipiente.

Hay que diferencias también las jaquecas de aquellas cefaleas frontales difusas, con un dolor de cabeza no tan fuerte y que son las que habitualmente suceden en el curso de una depresión endógena. Hay un rasgo de interés en éstas: al enfermo le cuesta no sólo contar cómo es el dolor que tiene, sino incluso localizarlo, ya que se trata más bien de una parestesia.

Tiene, además, un carácter más angustioso. Todo se aclara cuando el enfermo dice que teme volverse loco o padecer una enfermedad mental incurable o que teme que le pueda dar un ataque, ya que éstas significan un desplazamiento del acento de lo depresivo hacia lo angustioso. El temor a perder el control, es para López Ibor de una gran significación.

Las cefaleas por un tumor craneal suelen ofrecer un cuadro muy recortado tanto por lo que se refiere al dolor mismo, como a las exploraciones complementarias; la exploración neurológica, el fondo de ojo, las radiografías de cráneo, el curso de la sintomatología y el tipo y localización del dolor nos aclaran el diagnóstico.

Es importante insistir en el ritmo de las cefaleas cuando tenemos problemas diagnósticos. El ritmo circadiano de empeoramiento por la mañana y la mejoría por las tardes nos hará inclinarnos hacia las cefaleas depresivas. La evolución cíclica, con una tristeza enmascarada de fondo, nos hará pensar en un equivalente depresivo. Las cefaleas angustiosas tienen, por lo general, el dolor en horas del crepúsculo. Otras veces el ritmo de dolor no se ajusta a ninguna norma en concreto, sino que es un tanto anárquico y caprichoso. En estos casos debemos investigar los síntomas coadyuvantes, así como la forma de presentación. A veces existe una especie de ritmo alterno: unos días junto a la cefalea migrañosa, náuseas, asco y vómitos, hay una cierta y extraña euforia. Otros días, cuando se le quita el dolor de cabeza, se sienten entristecidos, con una gran fatiga y con una enorme inquietud. Sucede así un verdadero syndrom sift cefalárgico-anímico.

En las crisis migrañosas el factor vascular en la patogenia es fundamental, pero debemos señalar también el papel de los factores psíquicos en el desencadenamiento de las mismas. El ciclo establecido por Rowbothan sigue teniendo vigencia, para los fenómenos del círculo jaquecoso.

Clínicamente hay una cierta concordancia entre la jaqueca y la epilepsia. También en las crisis epilépticas hay cefaleas y angustias como elementos del aura comicial. Siguen, pues, un ciclo parecido, aunque estas coincidencias no son nucleares.

Por último existe una forma clínica de la jaqueca, la cefalea de la mitad inferior de la cara-jaqueca facial- que queda englobada dentro de un grupo de neuralgias de dudosa personalidad clínica autónoma. En ellas están borrados los límites precisos, pudiendo tratarse de la neuralgia del ganglio esfeno-palatino, la neuralgia del nervio vidiano, el síndrome de Charlin o el síndrome de Mombrun-Benisti. En ocasiones se trata de enfermos que tienen antecedentes jaquecosos, que alternan las crisis típicas con estas otras atípicas. Se asocian la congetión de las mucosas ocular y nasal, lagrimeo, taponamiento nasal, hidrorrea, etc., pudiéndose confundir o hacerse muy difícil su diagnóstico diferencial con la cefalea histamínica de Horton. Según Marcos Lanzarot y Cerdán, enfermos que han sufrido crisis típicas de hemicránea en la juventud, presentan ya en la madurez esta forma de neuralgia facial.


Entre los equivalentes jaquecosos (Liveing, Moebius) son de destacar ciertas rinitis vasomotoras, los vértigos (que estadísticamente son los más frecuentes, remitiendo bien a la medicación ergotamínica), algunas neuralgias trigeminales y ciertas neuralgias inespecíficas. Menos frecuentes son la taquicardia paroxística y la jaqueca precordial. En los niños la jaqueca abdominal puede ocurrir sin que exista cefalea o pasar inadvertida ante lo llamativo del cuadro abdominal. Todas estas crisis en las que no hay dolor de cabeza o éste, está en un segundo plano, deben ser diagnosticadas con enorme cautela, ya que pueden ser síntomas de otra enfermedad.


OTRAS CEFALEAS VASCULARES

Entre otras cefaleas vasculares de interés en este orden de cosas, nos encontramos con la cefalea vasomotora crónica (Heyck) a la cual le faltan los rasgos típicos de la jaqueca (la presentación de la crisis, el tipo de dolor, etc.).
En su gran mayoría son psicógenas. La eritroposopalgia también llamada cefalea histamínica de Horton, neuralgia vidiana, neuralgia ciliar y cefalea craneofacial autónoma.
Los americanos (kunkle, Friedman y Macropopulum, Schiller) dadas sus características clínicas han adoptado el nombre de cluster headache que podemos traducir como “dolores de cabeza en racimo o en grupo o en tropel”. El dolor se puede extender a la cara, por lo cual puede confundirse con la neuralgia del trigémino. Durante bastante tiempo se pensó que se trataba de una neuralgia de diversa localización: ganglio ciliar, esfenopalatino, nervio nasociliar, etc. Hoy se piensa que es debida a unas desregulaciones vegetativas a nivel del territorio de la carótida interna. Pero en muchas ocasiones es difícil encontrar una causa orgánica en este y otros tipos de cefaleas similares. Así, Cohen entre 500 cefaleas estudiadas, sólo el 20% eran orgánicas, siendo el 80% restante de origen psicológico. Esta cefalea histamínica es más frecuente en hombres, no iniciándose antes de los cuarenta años, pudiendo provocarse las crisis por el frío, el calor y sobre todo por la ingestión de bebidas alcohólicas. La prueba de provocación más segura es la de la histamina.

La arteritis de la temporal puede prestarse a confusión con alguna de las citadas anteriormente. Aquí el dolor pulsátil se localizan la zona temporo-occipital, añadiéndose una hiperestesia cutánea, eritema y edema local. La arteria temporal se encuentra engrosada, dura y dolorosa-cosa que nunca ocurre en la jaqueca- Suele existir dolor en la articulación temporo- maxilar al masticar (“claudicación intermitente del maxilar”). Hoy se considera (Marcos y Cerdan) como un síntoma local de una enfermedad generalizada. Así, es frecuente que estos enfermos tengan además una claudicación intermitente, hemorragias gástricas por obstrucción del tronco celíaco, etc.





La jaqueca de la arteria basilar descrita en 1961 por Bickerstaff es un síndrome muy discutido, que no suele presentar problemas por su total reversibilidad. La llamada jaqueca cervical descrita por Barre y Liéou con el nombre de “síndrome del simpático posterior” se acompaña por lo general de vértigos. El dolor se inicia en la nuca y se irradia a la región parietal y retro-ocular. Plantea problema diagnóstico diferenciales con las cefaleas ansiosas que aparecen en forma de nucalgias. Los signos radiológicos pueden esclarecer el problema: aparece junto a la pérdida de la lordosis cervical fisiológica, angulaciones cifóticas, lesiones de disco intervertebral o espondiloartrosis. Estas lesiones pueden originar una complicación que es interesante resaltar: al estrecharse los agujeros de conjunción, se puede comprimir la arteria vertebral, originándose una jaqueca de dicha arteria.





En los últimos años se ha insistido mucho sobre el hecho de que muchas neuralgias son debidas a estados crónicos de ansiedad y a situaciones conflictivas no resueltas. En nuestra experiencia personal esto no siempre es así, pues la exploración clínica revela una contractura muscular que en muchas ocasiones no rebasa los límites de la normalidad. A veces, el pretender diferencias las cefaleas por tensón de las cefaleas vasculares no es posible, incluso en algunos enfermos se asocian ambos mecanismos: muscular y vascular, dando la forma de unas cefaleas combinadas. Su frecuencia ha aumentado enormemente en la actualidad. No es raro que en algunos casos alterne la jaqueca con esta forma. Suele ser bilateral, frontal u occipital y se acompaña de una gran ansiedad, presentándose entre los 20 y40 años. Esta cefalea puede aterrizar en una cefalea depresiva con un tránsito clínico bastante limpio, de tal modo que los tratamientos antidepresivos causan una evidente mejoría, aunque al tratarse de un cuadro depresivo secundario, la remisión total requiero una investigación a fondo de los conflictos originarios, así como su capacidad para digerir dichas circunstancias. En este sentido la suplencia y la alternancia de síndromes cefalálgicos presenta una plasticidad muy amplia, de tal forma que van sucediéndose clínicamente unos síntomas a otros. Este desarrollo dinámico de los síntomas e incluso su confluencia, no hace sino enriquecer el conocimiento y la historia natural de la enfermedad. De ahí que debamos hablar de una metablética del diagnóstico nacida de esas mutaciones y modificaciones sintomáticas. López-Ibor Aliño, han hablado en ocasiones de “variación de síndromes” para referirse a estas cuestiones. Spiegelberg de syndromalternation. Groen y col., de desplazamiento de síndromes. En ocasiones la misma terapéutica ya por su excesiva potencia o simplemente por su acción habitual origina lo que Landolt ha llamado “el fenómeno de la normalización forzada”, es decir, que la terapéutica modifica el cuadro clínico haciendo desaparecer un síntoma y dejando así el camino libre a otro o bien, desplazando geográficamente la cefalea de un sitio a otro, con el consiguiente cambio de la sintomatología añadida.

Así, ciertas parestesias cefálicas se transforman en síntomas digestivos, por ejemplo, para volver después a la cabeza el dolor, pero ya con una naturaleza distinta. En muchos cuadros de este tipo hay un ritmo fásico, pudiéndose hablar de equivalente depresivo. En otros no existe este curso, pero en el transfondo del cuadro clínico existe una tristeza vital perceptible fenomenológicamente, hablamos entonces de depresión enmascarada.

Una última cuestión, ¿se puede hablar de un desplazamiento de síndromes teleológicos? No siempre este se da en un sentido determinado, ni incluso con una causa externa objetiva. La transición sustitutiva de síntomas adopta, a veces, direcciones sospechadas, pero en otras ocasiones esto no es así y cuesta prever la evolución catamnésica del enfermo. Dentro de la esfera de las cefaleas por tensión hay algo que no debemos olvidar: al suprimir el dolor de cabeza sin resolver el conflicto que lo originó, puede suceder que se rompa el equilibrio existente y de esta manera se originen nuevos síntomas con una función también de readaptación.

SUMMARY

The vascular headaches demostrate a rich sintomatologic platicity. The most frequent of the migraine, whose diagnosis tends to be simple when it applas with the typical characteristics. The atypical forms present differents diagnostic problems with other vascular headache-the chronic headache vasomotora , the headache histaminic of Horton, the arithis of the temporal- in general with the headaches due to psyquic tension and depression. The diagnosis of the equivalent of migraine should be done with great caution. Et is of great interest to know the supplency and alternation of symptoms with regards around of headaches. These mutacions describe an authentic substitution syntomatologic transition.


BIBLIOGRAFIA

• Barré, J. Soc. d´O.N.O. Fr. de Strasb.
• Bickerstaff, E. R. Lancet 1,15
• Cohen, H. Intracranial causes of headache . Brit. Med., II, 713
• Friedman, A.; Von Storch, T.; Merrit, H.- Neurology, 4,773
• Friedman, Background no migraine. Cochrane.
• Heyck, H.- Dolores de cabeza. Ed. Marín. Barcelona.
• Kunkle, E.C.- Arch. Neurol. Psychiat, 81,135
• Lennox, W. G.; Lennox, M. A. – Epilepsy and related disorders. Little Brown. Boston
• Living, E.- On migraine, sick headache and some alien disorders. Churchill. Londres
• López Ibor, J. J. La angustia vital. Paz Montalvo. Madrid- Influencia de los nuevos fármacos en la nosología psiquiátrica. Congreso Internacional de Neuro-farmacología. Munich.
• López Ibor, J. J. y López Ibor-Aliño, J. J. Depressionen bei organischen Krankheiten. Valdener Symposium.
• López-Ibor Aliño, J. J. Los equivalentes depresivos. Paz Montalvo. Madrid.
• Marcos Lazarot, M. Jaquecas. Rev. Clin. Esp. 56, 302
• Marcos Lazarot, M. y Cerdan Vallejo, A. La jaqueca Sandoz, Barcelona.
• Marcasen, R, M; Wolf, H.S. Migraine J. A. M. A., 139,198.
• Moebius, E. Die migraine. Viena
• Rowbotham, G. F. Migraine and the sympathetic nervous pathways. Brit. Med. H., 4470, 319.
• Spiegelberg, U.- Zur Psychosomatic des Syndrome Shift (Feldwechsel ). Hamburger Gespräche.


ANTIMIGRAÑOSOS (Tratamientos)

Analgésicos y antiinflamatorios no estoroídicos




Ácido acetilsalicílico y paracetamol son considerados como de primera elección, siendo eficaces sobre todo en cuadros de intensidad moderada, especialmente si se toman al comienzo del ataque. Se usan a dosis de 500- 1000 mg y tienen una eficacia muy parecida. Es preferible usar formas líquidas de analgésicos para conseguir efectos más rápidos (acetilsalicilato de lisina o comprimidos efervescentes).
En los cuadros más intensos pueden usarse también aintiinflamatorios no esteroídicos (AINE) que tengan un comienzo rápido de la acción. Ejemplos son ibuprofeno (400-800 mg), naproxeno (750mg), naproxeno sódico (825 mg= 3 comprimidos de 275 mg de una vez), ketoprofeno (75 mg), ácidomefenámico (500 mg) o ácido flufenámico.
También puede ser interesante administrar metoclopramida (10 mg) 10 a 30 minutos antes que el analgésico. Evita la estasis gástrica que puede impedir la absorción del analgésico, alivia las náuseas y vómitos y puede que tenga acción antimigrañosa propia. Esto es especialmente importante en pacientes en los que los vómitos son un elemento importante en el ataque migrañoso.

Ergotamina

Respetando sus contraindicaciones, la ergotamina es eficaz en buen número de casos severos que no responden a analgésicos. La efectividad puede ser del orden del 50%. La cafeína potencia el efecto, pero otras combinaciones tienen un valor mucho más dudoso. El inconveniente principal es la toxicidad (ergotismo). No exceder los 10-12 mg a la semana ni repetir tratamientos con intervalo inferior a los tres días.
La absorción oral es bastante irregular. La rectal es mucho mejor y los supositorios pueden dar resultados en casos que no responden al tratamiento vía oral. La vía sublingual, la parenteral o la inhalación son también muy efectivas pero no hay preparados comercializados en nuestro país.
La administración previa de metoclopramida (ver arriba) puede mejorar la absorción oral y contribuye al alivio de los vómitos que se presentan a veces como efecto secundario. Se deben a estímulo del centro quimiorreceptor y por tanto se producen también con los preparados de ergotamina vía rectal.

Dihidroergotamina es menos potente que ergotamina, lo que significa que es menos eficaz, pero también que tiene menos efectos adversos. En otros países tiene bastante aceptación por vía parenteral o intranasal, pero en España sólo esta disponible por vía oral, relativamente poco útil.

Almotriptán, Eleptriptán, Naratriptán, Frovatriptán, Rizatriptán, Sumatriptán y Zolmitriptán.

La ergotamina actúa muy posiblemente estimulando receptores de serotonina. Sumatripán es un estimulante de receptores 5-HT 1B/D, más eficaz que ergotamina y con menos efectos adversos. La combinación de eficacia muy alta (casi el 90%), bajo índice de efectos adversos y aliviar el ataquen rápidamente con indecencia de la fase en que se encuentre han convertido a la inyección SC de sumatriptán en un tratamiento favorito en urgencias. Sin embargo no debe administrarse a pacientes tratados con ergotamina o dihidroergotamina por los efectos tóxicos aditivos. Es conveniente por tanto preguntar por la medicación previa a la urgencia. Por vía oral la acción es algo más lenta y el índice de respuesta es inferior, pero es el más alto de los antimigrañosos (50-75%). Su principal inconveniente es que en un 40% de los casos el ataque se reproduce a las 24-48 horas (aunque responde a una segunda dosis).

Los llamados “triptanos de segunda generación”, presentan mejores condiciones farmacocinéticas por vía oral que sumatriptán. Su biodisponibilidad es mayor (45-75%) y los niveles plasmáticos terapéuticos son alcanzados más rápidamente (30-60 min). Las semividas de eliminación son también mayores. Los perfiles farmacológicos básicos son similares al de sumatriptán, excepto en que presentan una mayor actividad sobre los receptores 5-HT 1B/D, así como una más elevada lipofilia y penetración cerebral. De esta manera, adicionalmente a la vasoconstricción y a la inhibición periférica de las terminales perivasculares trigéminas, estos nuevos “triptanos” actúan directamente atenuando la excitabilidad de las células dentro del núcleo trigémino. Por lo que se refiere a su potencia para contraer las arterias coronarias, es similar a la de sumatriptán. Naratriptán tiene un comienzo del efecto más precoz que sumatriptán, aunque con respuestas ligeramente inferiores, pero muestra produce una menor recurrencia de los ataques de migraña y es mejor tolerado. Zolmitriptán, almoptriptán, eletriptán, frovatriptán y rizatriptán son también bien tolerados y al menos son tan eficaces, o incluso algo más, que sumatriptán. En un meta-análisis realizado sobre 53 ensayos clínicos controlados1 que incluía a más de 24.000 pacientes migrañosos, se concluyó que todos los triptanos empleados son eficaces y razonablemente bien tolerados, aunque eleptriptán (80 mg), rizatriptán (10 mg) y almotriptán (12,5 mg)1 parecen mostrar una mayor consistencia en la respuesta.

Antidopaminérgicos

Son bastante efectivos para casos de urgencia o cuadros refractarios aunque el mecanismo de acción es desconocido. El más útil es la inyección de 10 mg de metoclopramida por vía IV. Eficaz, pero menos cómodo son tres dosis IV de clorpromazina (0,1 mg/kg) espaciadas 15 minutos.

Analgésicos Opiáceos

Usar en casos de emergencia donde es ineficaz el tratamiento anterior. Se suele emplear morfina o metadona, a veces asociadas a prometazina que actúa como sedante y antiemético.

Corticosteoides

La dexametasona oral o en inyección de depósito puede ser útil en cuadros que duren más de 24 horas. No es conveniente repetir el tratamiento antes de las tres semanas.

Tratamiento Preventivo

El objetivo del tratamiento es reducir a menos de la mitad la frecuencia de los ataques. Considerar aplicable el tratamiento preventivo a pacientes que sufran tres o más ataques al mes. Ensayar sucesivamente posibilidades terapéuticas en caso de fracasar la anterior.

Betabloqueantes

Suelen ser eficaces en el 60%-70% de los casos y el índice de efectos secundarios es bastante bajo si se respetan las contraindicaciones. Tener presente que no todos los betabloqueantes son eficaces en la jaqueca. Elegir entre propanolol, atenolol, metoprolol, y nadolol. Son totalmente ineficaces oxpenolol, acebutolol y al prenolol y medianamente eficaces ( y por tanto, menos deseables) pinolol y timolol. La dosis tiene que ajustarse individualmente y a veces es muy superior a la necesaria para bloqueo adrenérgico completo ( por ejemplo, propanolol comienza con 40-80 mg/día pero a veces se precisan 320 mg/día). Llegar a dosis altas antes de abandonar los betabloqueantes como ineficaces. Una posibilidad que da resultados en muchos casos refractarios es asociar el beta-bloqueante con amitriptilina (ajustar individualmente esta última) pero tal vez conviene ensayar antes las posibilidades segunda y tercera.


1 Ferrari, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT (1B/1D) agonists in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358 (9294): 1668-75.


Antiserotoninicos

Pizotifeno es eficaz en un número elevado de pacientes (40-60% según unos autores, 70% según otros). Produce somnolencia (minimizada dándolo en toma única al acostarse) y estímulo del apetito, lo cual es un ligero inconveniente comparado con los betabloqueantes. Ciproheptadina es muy parecida y especialmente efectiva en niños. Los adultos suelen quejarse de excesiva somnolencia.

Antagonista del Calcio

Tienen una eficacia parecida a la de pizotifeno (del orden del 50%) y pueden tardar 6-8 semanas en hacer efecto. Disminuye la frecuencia de los ataques, pero no la intensidad. La acción vasodilatdora cerebral puede a veces producir cefaleas que se asemejan a la jaqueca. Se utiliza flunarizina por ejercer la acción antimigrañosa sin producir vasodilatación periférica.

Ácido Valproico

El mecanismo de acción es mal conocido pero la eficacia antimigrañosa ha sido demostrada por varios ensayos clínicos. Al igual que el anterior, disminuye más la frecuencia de los ataques que la intensidad o la duración y el índice de respuestas es del orden del 50%. Suele comenzar con 250 mg dos veces al día y se ajusta progresivamente hasta 500 mg, 2 veces al día. Especialmente útil es la profilaxis de cuadros con aura prolongada o migraña basilar.

Topiramato

Medicamento antiepiléptico que ha recibido su autorización para su utilización en la profilaxis de la migraña. La dosis diaria total recomendada en la profilaxis de la migraña es de 100 mg/día, dividida en dos tomas (50 mg cada 12 horas). Se deberá comenzar con 25 mg diarios, administrados por la noche, durante la primera semana. Posteriormente, se aumentará la dosis, a intervalos semanales, en 25 mg/día hasta alcanzar la dosis óptima de 100 mg.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina es el más estudiado) tiene acción preventiva de la jaqueca con independencia de si el paciente está o no deprimido. El mecanismo de acción es desconocido aunque posiblemente sea una acción antiserotonínica, y la dosis tiene que ajustarse individualmente (para amitriptilina está entre 25 y 300 mg al día, en una toma nocturna). La eficacia es parecida a propanolol. Especialmente útiles en síndromes mixtos ( combinan migraña con cefaleas de tensión) o en pacientes que abusen de los analgésicos o de la ergotamina.

Los IMAO son también eficaces, pero debido a la posibilidad de efectos secundarios deben considerarse medicamentos de último recurso.

Analgésicos

Los antiinflamatorios no esteroídicos han mostrado eficacia profiláctica en migraña. Pueden ensayarse por ejemplo 250 mg de naproxeno dos o tres veces al día, pero pueden usarse también idnometacina, ketoprofeno o ácido mefenámico. La mejor aplicación de los AINE es la prevención de la migraña menstrual. El tratamiento ( con ketoprofeno o ácido mefenámico) debe comenzar 3 días antes de la menstruación y continuar toda la duración de la misma.




N02CA: Antimigrañosos: Alcaloides del Cornezuelo





















Acción y mecanismo:

Antimigrañoso, alcaloide semisintético del ergot (cornezuelo del centeno). A dosis terapéuticas produce vasoconstricción periférica por estímulo de los receptores alfa-adrenérgicos. A nivel del lecho arterial carotídeo anormalmente dilatado, la citada vasoconstricción resulta útil para eliminar el ataque de migraña asociado.

Paradójicamente, a dosis superiores la dihidroergotamina presenta actividad bloqueante competitiva de los receptores alfaadrenérgicos.

Farmacocinética: Vía oral: Su biodisponibilidad es muy pequeña, se han dado valores de 0.1-1.5%. Es absorbida de forma irregular e incompleta (Tmax=45 min – 2 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90%. Es ampliamente metabolizado, probablemente en el hígado. Es eliminado mayoritariamente vía biliar con las heces. Su semivida de eliminación es de 21 h.

Intranasal: Dihidroergotamina se absorbe rápidamente tras su administración intranasal ( Tmax= aprox. 45 min). La biodisponibilidad absoluta de dihidroergotamina por vía intranasal es de aprox. Un 43+- 24%. Entre un 70 y 80% de la concentración plasmática está relacionada con el fármaco inalterado, lo que indica un menor metabolismo del fármaco inalterado que el obtenido tras la administración oral. Se une en un 93% a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución aparente en estado estacionario es de unos 800 l. El aclaración corporal total es de aprox. 1.5 l/minuto, reflejando principalmente el aclaración hepático. La principal vía de excreción es la vía biliar con las heces. Tras la administración intranasal, la excreción urinaria del fármaco inalterado y sus metabolitos asciende a un 2%.

Para optimizar la absorción nasal y evitar la pérdida de fármaco, se recomienda un intervalo de 15 minutos entre dos dosis consecutivas.







Clasificación Internacional de las Cefaleas,
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.





1. Migraña.
• 1.1 Migraña sin aura.
• 1.2 Migraña con aura.
o 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa.
o 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa.
o 1.2.3 Aura típica sin cefalea.
o 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar.
o 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica.
o 1.2.6 Migraña de tipo basilar.
• 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña.
o 1.3.1 Vómitos cíclicos.
o 1.3.2 Migraña abdominal.
o 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia.
• 1.4 Migraña retiniana.
o 1.5 Complicaciones de la migraña.
o 1.5.1 Migraña crónica.
o 1.5.2 Estado de mal migrañoso.
o 1.5.3 Aura persistente sin infarto.
o 1.5.4 Infarto migrañoso.
o 1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña.
• 1.6 Migraña probable.
o 1.6.1 Migraña sin aura probable.
o 1.6.2 Migraña con aura probable.
o 1.6.5 Migraña crónica probable.
2. Cefalea de tipo tensión (CT).
• 2. Cefalea de tipo tensión (CT).
o 2.1 CT episódica infrecuente.
 2.1.1 CT episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
 2.1.2 CT episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
o 2.2 CT episódica frecuente.
 2.2.1 CT episódica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
 2.2.2 CT episódica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
o 2.3 CT crónica.
 2.3.1 CT crónica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
 2.3.2 CT crónica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
o 2.4 CT probable.
 2.4.1 CT episódica infrecuente probable.
 2.4.2 CT episódica frecuente probable.
 2.4.3 CT crónica probable.
3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas.
• 3.1 Cefalea en racimos.
o 3.1.1 Cefalea en racimos episódica.
o 3.1.2 Cefalea en racimos crónica.
• 3.2 Hemicránea paroxística.
o 3.2.1 Hemicránea paroxística episódica.
o 3.2.2 Hemicránea paroxística crónica.
• 3.3 SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing).
• 3.4 Cefalalgia trigémino-autonómica probable.
o 3.4.1 Cefalea en racimos probable.
o 3.4.2 Hemicránea paroxística probable.
o 3.4.3 SUNCT probable.
4. Otras cefaleas primarias.
• 4.1 Cefalea punzante primaria.
• 4.2 Cefalea tusígena primaria.
• 4.3 Cefalea por ejercicio primaria.
• 4.4 Cefalea asociada a la actividad sexual primaria.
o 4.4.1 Cefalea preorgásmica.
o 4.4.2 Cefalea orgásmica.
• 4.5 Cefalea hípnica.
• 4.6 Cefalea en estallido (thunderclap) primaria.
• 4.7 Hemicránea continua.
• 4.8 Cefalea crónica desde el inicio.
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos.
• 5.1 Cefalea post-traumática aguda.
o 5.1.1 Cefalea post-traumática aguda atribuida a daño cefálico moderado o grave.
o 5.1.2 Cefalea post-traumática aguda atribuida a daño cefálico leve.
• 5.2 Cefalea post-traumática crónica.
o 5.2.1 Cefalea post-traumática crónica atribuida a daño cefálico moderado o grave.
o 5.2.2 Cefalea post-traumática crónica atribuida a daño cefálico leve.
• 5.3 Cefalea aguda atribuida a latigazo.
• 5.4 Cefalea crónica atribuida a latigazo.
• 5.5 Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumático.
o 5.5.1 Cefalea atribuida a hematoma epidural.
o 5.5.2 Cefalea atribuida a hematoma subdural.
• 5.6 Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos.
o 5.6.1 Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos.
o 5.6.2 Cefalea crónica atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos.
• 5.7 Cefalea post-craniotomía.
o 5.7.1 Cefalea post-craniotomía aguda.
o 5.7.2 Cefalea post-craniotomía crónica.
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.
• 6.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico o a accidente isquémico transitorio.
o 6.1.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico (infarto cerebral).
o 6.1.2 Cefalea atribuida a accidente isquémico transitorio (AIT).
• 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática.
o 6.2.1 Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral.
o 6.2.2 Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea.
• 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular no rota.
o 6.3.1 Cefalea atribuida a aneurisma sacular.
o 6.3.2 Cefalea atribuida a malformación arteriovenosa.
o 6.3.3 Cefalea atribuida a fístula arterio-venosa dural.
o 6.3.4 Cefalea atribuida a angioma cavernoso.
o 6.3.5 Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (síndrome de Sturge Weber).
• 6.4 Cefalea atribuida a arteritis.
o 6.4.1 Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes.
o 6.4.2 Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema nervioso central.
o 6.4.3 Cefalea atribuida a angeítis secundaria del sistema nervioso central.
• 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral.
o 6.5.1 Cefalea, dolor facial o cervical atribuido a disección arterial.
o 6.5.2 Cefalea post-endarterectomía.
o 6.5.3 Cefalea por angioplastia carotídea.
o 6.5.4 Cefalea atribuida a procedimientos endovasculares intracraneales.
o 6.5.5 Cefalea por angiografía.
• 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral.
• 6.7 Cefalea atribuida a otro trastorno vascular intracraneal.
o 6.7.1 Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante conInfartos Subcorticales y Leucoencefalopatía(CADASIL).
o 6.7.2 Encefalopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y episodios parecidos a Ictus (MELAS).
o 6.7.3 Cefalea atribuida a angiopatía benigna del sistema nervioso central.
o 6.7.4 Cefalea atribuida a apoplejía hipofisaria.
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
• 7.1 Cefalea atribuida a aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.
o 7.1.1 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal idiopática.
o 7.1.2 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a causas metabólicas, tóxicas u hormonales.
o 7.1.3 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia.
• 7.2 Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo.
o 7.2.1 Cefalea post-punción lumbar.
o 7.2.2 Cefalea por fístula del líquido cefalorraquídeo.
o 7.2.3 Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo idiopática (o espontánea).
• 7.3 Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa.
o 7.3.1 Cefalea atribuida a neurosarcoidosis.
o 7.3.2 Cefalea atribuida a meningitis aséptica (no infecciosa).
o 7.3.3 Cefalea atribuida a otra enfermedad inflamatoria no infecciosa.
o 7.3.4 Cefalea atribuida a hipofisitis linfocítica.
• 7.4 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal.
o 7.4.1 Cefalea atribuida a aumento de la presión intracraneal o hidrocefalia por la neoplasia.
o 7.4.2 Cefalea atribuida directamente a la neoplasia.
o 7.4.3 Cefalea atribuida a meningitis carcinomatosa.
o 7.4.4 Cefalea atribuida a hipersecreción o hiposecreción hipotalámica o hipofisaria.
• 7.5 Cefalea atribuida a inyección intratecal.
• 7.6 Cefalea atribuida a crisis epiléptica.
o 7.6.1 Hemicránea epiléptica.
o 7.6.2 Cefalea post-crítica.
• 7.7 Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I.
• 7.8. Síndrome de Cefalea transitoria y Déficit Neurológicos con Linfocitosis del líquido cefalorraquídeo (HaNDL).
• 7.9 Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular.
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión.
• 8.1 Cefalea inducida por el uso o exposición aguda a unasustancia.
o 8.1.1 Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico.
 8.1.1.1 Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico inmediata.
 8.1.1.2 Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico diferida.
o 8.1.2 Cefalea inducida por inhibidores de la fosfodiesterasa.
o 8.1.3 Cefalea inducida por monóxido de carbono.
o 8.1.4 Cefalea inducida por alcohol.
 8.1.4.1 Cefalea inducida por alcohol inmediata.
 8.1.4.2 Cefalea inducida por alcohol diferida.
o 8.1.5 Cefalea inducida por componentes y aditivos alimentarios.
 8.1.5.1 Cefalea inducida por glutamato monosódico.
o 8.1.6 Cefalea inducida por cocaína.
o 8.1.7 Cefalea inducida por cannabis.
o 8.1.8 Cefalea inducida por histamina.
 8.1.8.1 Cefalea inducida por histamina inmediata.
 8.1.8.2 Cefalea inducida por histamina diferida.
o 8.1.9 Cefalea inducida por péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).
 8.1.9.1 Cefalea inducida por CGRP inmediata.
 8.1.9.2 Cefalea inducida por CGRP diferida.
o 8.1.10 Cefalea como acontecimiento adverso agudo atribuida a la medicación
o 8.1.11 Cefalea inducida por otro uso o exposición aguda a una sustancia.
• 8.2 Cefalea por abuso de medicación.
o 8.2.1 Cefalea por abuso de ergotamina.
o 8.2.2 Cefalea por abuso de triptanes.
o 8.2.3 Cefalea por abuso de analgésicos.
o 8.2.4 Cefalea por abuso de opiáceos.
o 8.2.5 Cefalea por abuso de varias medicaciones.
o 8.2.6 Cefalea atribuida al abuso de otras medicaciones.
o 8.2.7 Cefalea por abuso de medicación probable.
• 8.3 Cefalea como acontecimiento adverso atribuida a medicación crónica.
o 8.3.1 Cefalea inducida por hormonas exógenas.
• 8.4 Cefalea atribuida a la supresión de sustancias.
o 8.4.1 Cefalea por supresión de cafeína.
o 8.4.2 Cefalea por supresión de opiáceos.
o 8.4.3 Cefalea por supresión de estrógenos.
o 8.4.4 Cefalea atribuida a supresión, tras su uso crónico, de otras sustancias
9. Cefalea atribuida a infección.
• 9.1 Cefalea atribuida a infección intracraneal.
o 9.1.1 Cefalea atribuida a meningitis bacteriana.
o 9.1.2 Cefalea atribuida a meningitis linfocitaria.
o 9.1.3 Cefalea atribuida a encefalitis.
o 9.1.4 Cefalea atribuida a absceso cerebral.
o 9.1.5 Cefalea atribuida a empiema subdural.
• 9.2 Cefalea atribuida a infección sistémica.
o 9.2.1 Cefalea atribuida a infección sistémica bacteriana.
o 9.2.2 Cefalea atribuida a infección sistémica vírica.
o 9.2.3 Cefalea atribuida a otra infección sistémica.
• 9.3 Cefalea atribuida a VIH/SIDA.
• 9.4 Cefalea post-infecciosa crónica.
o 9.4.1 Cefalea crónica tras meningitis bacteriana.
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.
• 10.1 Cefalea atribuida a hipoxia, hipercapnia o ambas.
o 10.1.1 Cefalea por grandes alturas.
o 10.1.2 Cefalea por buceo.
o 10.1.3 Cefalea por apnea del sueño.
• 10.2 Cefalea por diálisis.
• 10.3 Cefalea atribuida a hipertensión arterial.
o 10.3.1 Cefalea atribuida a feocromocitoma.
o 10.3.2 Cefalea atribuida a crisis hipertensiva sin encefalopatía hipertensiva.
o 10.3.3 Cefalea atribuida a encefalopatía hipertensiva.
o 10.3.4 Cefalea atribuida a pre-eclampsia.
o 10.3.5 Cefalea atribuida a eclampsia.
o 10.3.6 Cefalea atribuida a la respuesta presora aguda a un agente exógeno.
• 10.4 Cefalea atribuida a hipotiroidismo.
• 10.5 Cefalea atribuida a ayuno.
• 10.6 Cefalalgia cardiaca.
• 10.7 Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis.
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales...
• 11.1 Cefalea atribuida a trastorno del hueso craneal.
• 11.2 Cefalea atribuida a trastorno del cuello.
o 11.2.1 Cefalea cervicogénica.
o 11.2.2 Cefalea atribuida a tendinitis retrofaríngea.
o 11.2.3 Cefalea atribuida a distonía craneocervical.
• 11.3 Cefalea atribuida a trastorno ocular.
o 11.3.1 Cefalea atribuida a glaucoma agudo.
o 11.3.2 Cefalea atribuida a errores de la refracción.
o 11.3.3 Cefalea atribuida a heteroforia o heterotropía.
o 11.3.4 Cefalea atribuida a trastorno ocular inflamatorio.
• 11.4 Cefalea atribuida a trastorno de los oídos.
• 11.5 Cefalea atribuida a rinosinusitis.
• 11.6 Cefalea atribuida a trastorno de los dientes, mandíbulas o estructuras relacionadas.
• 11.7 Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de la articulación témporo-mandibular.
• 11.8 Cefalea atribuida a otro trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
• 12.1 Cefalea atribuida a trastorno por somatización.
• 12.2 Cefalea atribuida a trastorno psicótico.
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
• 13.1 Neuralgia del trigémino.
o 13.1.1 Neuralgia del trigémino clásica.
o 13.1.2 Neuralgia del trigémino sintomática.
• 13.2 Neuralgia del glosofaríngeo.
o 13.2.1 Neuralgia del glosofaríngeo clásica.
o 13.2.2 Neuralgia del glosofaríngeo sintomática.
• 13.3 Neuralgia del nervio intermediario.
• 13.4 Neuralgia laríngea superior.
• 13.5 Neuralgia nasociliar.
• 13.6 Neuralgia supraorbitaria.
• 13.7 Otras neuralgias de ramas terminales.
• 13.8 Neuralgia occipital.
• 13.9 Síndrome cuello-lengua.
• 13.10 Cefalea por compresión externa.
• 13.11 Cefalea por estímulos fríos.
o 13.11.1Cefalea atribuida a la aplicación externa de un
estímulo frío.
o 13.11.2Cefalea atribuida a la ingestión o inhalación
de un estímulo frío.
• 13.12 Dolor constante causado por compresión, irritación o
distorsión de nervios craneales o raíces cervicales
superiores por lesiones estructurales.
• 13.13 Neuritis óptica.
• 13.14 Neuropatía ocular diabética.
• 13.15 Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster.
o 13.15.1 Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster agudo.
o 13.15.2 Neuralgia post-herpética.
• 13.16 Síndrome de Tolosa-Hunt.
• 13.17 “Migraña” oftalmopléjica.
• 13.18 Causas centrales de dolor facial.
o 13.18.1Anestesia dolorosa.
o 13.18.2Dolor central post-ictus.
o 13.18.3Dolor facial atribuido a esclerosis múltiple.
o 13.18.4Dolor facial persistente idiopático.
o 13.18.5Síndrome de la boca quemante.
• 13.19 Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediado centralmente.
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
• 14.1 Cefalea no clasificada en otra parte.
• 14.2 Cefalea no especificada.
BIBLIOGRAFIA
1.- Catálago de Medicamentos.
Elaborado por el departamento técnico del consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos.
2.- Memorix, especial Neurología. Peter Berlit. Grass ediciones
Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI




15 de julio de 2010

El Ethos de la Psiquiatría (2ª parte)
RESUMEN

En el mejor marco de la deontología y moral médica, intento dilucidar los principios básicos y más específicos del “ethos” de la psiquiatría.

La relevancia de la psiquiatría y psicología médica en el ámbito del humanismo médico; la situación crítica ante los valores de la civilización actual; las reiteradas declaraciones de derechos humanos, etc... son -entre otras muchas- las motivaciones que nos conducen a un análisis del substrato de la ética, de sus códigos, de la moral, es decir, del “ethos”.

Ante visiones monopolares de la praxis médica psiquiátrica que discurren desde el pesimismo de la degradación hasta las exaltaciones más inverosímiles de maduración; se intenta presentar el “ethos” actual de la misma con la mayor objetividad; relacionándolo con el pasado y el presente del devenir histórico de la conciencia ética y, particularmente con las recientes “declaraciones universales de los derechos humanos”.

La realidad dinámica y, por ende, cambiante del hombre, obliga a estar atento a los signos de los tiempos para tener siempre iluminados los caracteres válidos del “ethos” -en este caso el de la psiquiatría- y poderlo así concienciar para que configure en cualquier momento la conducta de todos los comprometidos con esta especialidad médica que en cierto modo debe estar siempre presente en todo acto sanitario.

EL ETHOS DE LA PSIQUIATRIA

Prof. Dr. D. Alfonso Mª Ruiz-Mateos Jiménez de Tejada

INDICE

1. Introducción.

2. Ethos: sentimientos versus noesis.

3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.


1. Introducción.

En el amplio marco de la deontología y moral médica interesa tener siempre iluminados los principios básicos y más específicos del ethos de la psiquiatría. Su relevancia y la de la psicología médica en el ámbito del humanismo médico; la situación crítica ante los valores de la civilización actual; las reiteradas declaraciones de derechos humanos, etc... son, entre otras muchas, las motivaciones que nos conducen a una análisis del substrato de la ética, de sus códigos, etc..., es decir, del ethos. Ante visiones monopolares de la praxis médica psiquiátrica que discurren desde el pesimismo de la degradación hasta las exaltaciones más inverosímiles de maduración; intentamos presentar el ethos actual de la misma con la mayor objetividad relacionándolo con el pasado y el presente del devenir histórico de la conciencia ética y, particularmente, con las recientes “declaraciones universales de los derechos humanos”. La realidad dinámica y, por ende, cambiante del hombre; obliga a estar atento a los signos de los tiempos para tener siempre clarificados los caracteres válidos del ethos -en este caso del de la psiquiatría- y poderlos así concienciar para que configuren en cualquier momento la conducta de todos los comprometidos con esta especialidad médica que, en cierto modo, debe estar siempre presente en todo acto sanitario.

2. Ethos: sentimiento versus noesis.

A la hora de concretar de forma específica la ubicación del ethos dentro de la complejidad de la persona humana, la tradición occidental ha alzaprimado al intelecto y a la volición. Nuestra postura, sin embargo, se inclina por la hegemonía de los sentimientos profundos. Aunque el ethos aflore de la persona como realidad unitaria, consideramos que no tiene en la inteligencia su primer existencial, sino en los sentimientos profundos. En estos últimos radica la concepción, gestación y parto del mundo de las ideas, de las formulaciones concretas de las normas de conducta. Desde esta perspectiva asumimos las siguientes matizaciones que Ortega y Gasset hace entre ethos, ética y moral: “Entiendo por ethos, sencillamente el sistema de reacciones morales que actúan en la espontaneidad de cada individuo, clase, pueblo, época. El ethos no es la ética ni la moral que poseemos. La ética representa la justificación ideológica de una moral y es, a la postre, una ciencia. Lo moral consiste en el conjunto de las normas ideales que tal vez aceptamos con la mente, pero que a menudo no cumplimos. Más o menos la moral es siempre una utopía. El ethos, por el contrario, vendría a ser como la moral auténtica, efectiva y espontánea que de hecho informa cada vida” (1.954)

En pro de una mayor clarificación de conceptos incidimos en lo que hemos venido a llamar pasión y defecto de definir. Entendemos por ethos: el conjunto de sentimientos profundos autónomos y, sólo accidentalmente, condicionados que afloran de la intimidad de la persona en relación al mundo de los valores, a su jerarquización y al compromiso con los mismos.

Puntualizando: Profundos en el sentido que la semántica mística ha dado al vocablo Hondón y, en cierto modo, al endón de la nosología psiquiátrica en tanto estos vocablos aluden a raigambre (conjunto de antecedentes, intereses, hábitos o efectos que hacen firme y estable una cosa); en contraposición, pues, tanto a sensaciones fugaces o sentimentalismos superficiales como a normativas noéticas oriundas de meras veleidades socio-culturales. Autónomos: con ello queremos resaltar que existen sentimientos intrínsecos a la condición del ser humano, sentimientos inherentes a su propia mismidad; inalterables en su núcleo esencial por muy irritativos que sean los estímulos exógenos a los que tienen que enfrentarse en su andadura histórica. Valores: en el sentido de alcance de la significación e importancia de cualquier realidad contemplada desde la mayor o menor relevancia en la integración armónica y madurante de la persona y de los grupos.

3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.

La distinción cualitativa más peculiar de la psiquiatría consiste en ser la rama humanística o antropológica por excelencia de la medicina. La Psiquiatría y la Psicología Médica deben ser consideradas como la “forma sustancial” de todo acto médico. De esta trascendencia antropológica dimana con máximo énfasis la singularidad y relevancia del ethos de ambas disciplinas.

El objetivo de la medicina es la persona, paciente real -o posible, si tenemos en cuenta la medicina preventiva- pero, el objeto concreto del acto médico lo constituye el fenómeno dual e interaccionado del encuentro interpersonal. Sobre esta realidad se sustenta el núcleo esencial del ethos médico y son la Psiquiatría y la Psicología las ciencias encargadas de la investigación y enseñanza de este fenómeno, el más complejo y sublime, sin duda, de la praxis médica.

El encuentro conlleva como rasgos éticos inequívocos: el respeto sacro, la fidelidad, la reverencia, la sinceridad, la confianza, etc... Ante el tú sólo cabe una postura idónea, la que nace de la acogida abierta, del respeto ante lo inabarcable, del compromiso ante el máximo valor intramundano y de la integración al mismo. Estas cualidades deben ser aún más acrecentadas en cuanto el tú -el específico de la psiquiatría- es un paciente, sugestiva pero imprecisamente, denominado enfermo mental. Su condición de persona -como tal, singularidad irrepetible- y de personalidad alterada obligan con más énfasis a mantener una actitud holística, abierta a cualquier signo clarificador con la conciencia explícita del aforismo: “de homine nunquam satis”.

El ethos de la Psiquiatría expresa su máximo sentido cuando tiene presente que “la forma más intensa en la experiencia de la libertad personal es el amor. En él se da la paradoja de que mientras el sujeto tiene en sí su centro y sólo a sí se pertenece aún no es propiamente de sí mismo. Mas, cuando sale de sí y tiene en más al otro que a sí mismo, recibe de su mano su verdadero yo” (Romano Guardini, 1.954)

Consideramos entre las violaciones más funestas del ethos de la Psiquiatría las posturas herméticas que pretenden convertir lo que es meramente parcelario en óntico y absoluto. La historia de la Psiquiatría continúa siendo un triste espectáculo de compartimentos estanco replegados en visiones monocolores y cargados de jactancia y agresividad. El ethos que dimana de la conciencia de la persona como realidad esencialmente mistérica y, por ende, inabarcable obliga a todo profesional de la psiquiatría a mantener una actitud de humildad científica, ecléctica o abierta a toda clarificación. Las dimensiones somatógenas, psicógenas y sociógenas de la persona junto a su carácter ineludible de trascendencia inmanente y religiosa, son premisas que no pueden ser soslayadas para la recta formación y praxis del ethos del psiquiatra.

El profesional de la psiquiatría deberá mantener una alerta especial para que su ethos no sea manipulado por intereses ajenos al de su propio quehacer científico y humanitario. Es obligado tomar conciencia de que al ser la psiquiatría la rama por excelencia del humanismo médico, sea el blanco predilecto de intereses bastardos oriundos de intrusismos políticos, económicos, pseudoreligiosos, etc... No podemos aceptar las afirmaciones tajantes de los que consideran que la ética psiquiátrica sólo puede tener cabida en ámbitos particulares. Así nos encontramos con las opciones más extremas que discurren desde los que alzapriman de forma exclusivista la medicina privada, hasta los que sólo admiten los hospitales clínicos. Consideramos -y en ello ponemos nuestro mayor énfasis- que el ethos de la psiquiatría y su correcta aplicación práctica, se dará allí donde exista un profesional con una conciencia rectamente formada y comprometida, capaz de mantener sus convicciones por encima de todas las coacciones que puedan provenir del entorno o de su propia fragilidad.


*Catedrático de Psiquiatría-Neurología Universidad Alfonsiana-Roma, Doctor en Teología, Sociología y Medicina, Presidente de la Real Academia de Médicos Escritores y Miembro del Comité científico del Instituto Canario de Psiquiatría.

7 de julio de 2010


EL ETHOS DE LA PSIQUIATRIA

(1ª parte)


Prof. Dr. D. Alfonso Mª Ruiz-Mateos Jiménez de Tejada (*).


Con esta aportación del Profesor. D. Alfonso María Ruiz-Mateos sobre el Ethos de la Psiquiatría la tribuna del ICAPSI se enriquece en sabiduría y conocimiento, es por ello que todos los que pertenecemos al Instituto no tenemos las palabras justas para agradecer su generosa, desprendida y desinteresada colaboración.

Una vez más nos enseñas tu gran calidad humana, generosidad, nobleza y bonhomía.

En nombre del Instituto, muchas gracias y un abrazo con mi amistad.

Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI

INDICE


1. El ethos.

2. Ethos: Primacía de los sentimientos.

3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.

- Ethos relevante de la Psiquiatría en el ámbito de la Medicina.

- Consideraciones sobre el ethos del psiquiatra.

- La formación del ethos.


“Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de todos los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana”.

“Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajante para la conciencia de la humanidad (...)”

Permítanme que sean estos dos preámbulos de la Declaración Universal de Derechos Humanos aprobados y proclamados el diez de diciembre de mil novecientos cuarenta y ocho por la Asamblea General de las Naciones Unidas, las que encabecen esta aportación. Junto a ellos quiero también resaltar que la profesión médica -si dejamos aparte las estrictamente religiosas- ha sido la primera en garantizar su “ethos” con promesas, juramentos de fidelidad y códigos éticos o deontológicos. El “Juramento de Hipócrates” sigue latiendo en la conciencia médica, desde su primera formulación en el siglo IV a.C. En la actualidad, la mayoría de las Facultades de Medicina que aún continúan la tradición del compromiso o juramento explícito, utilizan la Declaración de Ginebra aprobada por la Asociación Mundial de Médicos en septiembre de mil novecientos cuarenta y ocho. Dicha Declaración se basa fundamentalmente en el clásico Juramento Hipocrático. De la misma quiero resaltar dos postulados:

- “Ejerceré mi profesión con conciencia y dignidad”
- “La salud de mi paciente será mi primera preocupación”.

Desde el “Juramento de Hipócrates”, gremios, instituciones similares y, en las últimas décadas, la O.M.S., han intentado plasmar el “ethos” médico y adecuarlo a las diversas exigencias del proceso de las civilizaciones mediante formulaciones, Códigos, Declaraciones, cartas, etc... (Véase en las páginas de Notas una reseña de las principales aportaciones al respecto a partir del año mil novecientos cuarenta y siete) (1)

1. El ethos.

En el mundo helénico el vocablo “ethos” evoca significados diversos. El más primitivo se refiere a “morada”, “residencia”, “lugar donde se habita”. En este sentido ha sido resaltado por la corriente existencialista particularmente por M. Heidegger: “morada del ser”, “estilo humano de morar y habitar”. La aceptación, sin embargo, más común y la que se ha impuesto, sobre todo tras la influencia del pensamiento artistotélico, alude a “carácter” o “modo de ser” (2) Puntualizando -aún más- la semántica del “ethos”, debe anotarse que cuando era escrito con “épsilon” (“e” breve) se hacía referencia al concepto de “costumbre”, mientras que si se escribía con “eta” (“e” larga) se designaba “carácter”. Estos dos contenidos serían posteriormente aunados en la cultura latina en una sola palabra: “mos”, pero con el grave peligro para la ética de que tuviera una mayor resonancia el sentido “costumbre” que el de “carácter”. (3) Santo Tomás ya salió al paso de este peligro:

“Mos puede significar dos cosas: unas veces tiene el significado de costumbre, otras significa una inclinación natural o casi natural a hacer algo, en este sentido se dice que los animales tienen costumbre. Para esta doble significación en latín hay una sola palabra, pero en griego tiene dos vocablos” (4)

Los tratadistas contemporáneos, en el tema ético-moral, dan más importancia en la configuración nuclear de esta ciencia al “ethos-carácter” que al “ethos-costumbre”.

Pero llegados a este punto nos interesa clarificar el significado de carácter. Es curioso observar cómo los filósofos de la ética recurren en este tema a las aportaciones de la medicina, particularmente de la psiquiatría y psicología- Como era presumible se han encontrado con la ambigüedad y la realidad equívoca con la que el vocablo “carácter” discurre por estas ciencias. Recordemos, a vía de ejemplo, el intento de Kretschemer por diferenciar los diversos temperamentos bajo el título genérico: “Constitución y Carácter”.

El afán de delimitar los conceptos “temperamento” y “carácter” aparecerá en la mayoría de los tratadistas. La tensión pareció sedarse con el simplismo de relegar a un vocablo con tantas resonancias semánticas como el de “temperamento”, las parcelas que nos parecían más inferiores en la vida anímica, es decir, las aparentemente más ligadas al substrato somático: las sensitivas, instintivas y afectivas. Dejando ubicado bajo el término de “carácter” (de “jaraso”, “jaracter”, grabar, esculpir, marcar) los fenómenos que se consideraron superiores: los volitivos e intelectivos. El carácter vendría, pues, a significar comportamiento, conducta en cuanto respuestas habituales de la persona, según los dictados de la voluntad y del intelecto. Tras estas delimitaciones el “ethos” podría haber encontrado su lugar exacto dentro de la complejidad humana dejándola estereotipada en el mundo de las voliciones y del intelecto; así de sencillo. Pero, lógicamente, estas abstracciones se enfrentaron de nuevo con los cabos de un nudo infinitamente más sofisticado que el que ataba el yugo para la lanza al carro del rey frigiano, el inmortalizado Gordio. El fenómeno de la persona humana se nos presenta, por una parte, como originalidad singular y unitaria; mas, por otra -o mejor, por todas, como inabarcabilidad mistérica, microcosmos del macrocosmos o, si se prefiere, lo inverso.

Como objeto de la psiquiatría se presenta “el hombre en su totalidad”. Pero, a quién no le estremece tal objetivo, cuya aprehensión evoca osadía jactante y presuntuosa por imposible.

Es lógico que hayamos hecho uso de todas las técnicas a nuestro alcance para la disección. Tras la continua búsqueda de estratificaciones clarificadoras -(recordemos entre las más recientes las de Rothacker; Kleist y Braun; Hartmann; Hoffmann; Ortega, etc...)- concluimos, una vez más, que es inútil: el ser humano rebasa todos los intentos de parcelaciones. Aquí radica la grandeza y el riesgo “trágico” -en el sentido krestschemeriano- de la psiquiatría. Las oleadas reiterativas de ensayos para aprehender y sistematizar las infinitas resonancias de la persona seguirán chocando contra el malecón nebuloso de lo mistérico. A la postre terminamos parafraseando de un modo u otro la síntesis de Janet:

“Il n´est pas juste de dire que l´homme pense avec son cerveau; ce n´est pas avec son cerveau qu´il pense c´est avec son corps tout entier. Il pense avec ses doigts, il pense avec ses pieds, avec son ventre comme il pense avec son cerveau; il pense avec l´ensamble” (5)

Síntesis, por cierto, muy pobre pues se le escapa nada menos que la dimensión histórica de la andadura humana; el pasado y el proyecto de futuro en el anclaje ambiguo del presente.

¿Dónde queda, pues, ubicado el “ethos”? M. Vidal resalta a este respecto las aportaciones de J.L.L. Aranguren relacionando el “ethos” (carácter moral) con el “pathos” (talante).

“Lo ético y lo pático tienen una afinidad que merece ser destacada. Lo mismo podría decirse de lo estético, según las fórmulas ‘nulla aestethica sine ethica’ y ‘nulla ethica sine aestethica’”. (6)

Considera el autor que ha sido Aranguren quien ha estudiado con más originalidad la noción de “talante” y su relación con la “personalidad” (7)

“El “pathos” o talante es nuestro modo de encontrarnos bien, mal, tristes, confiados y seguros, temerosos, desesperados, etc, en la realidad. El “pathos” no depende de nosotros; al revés, somos nosotros quienes nos encontramos con él y en él. Justamente por eso ha podido hablar Heidegger de la “Geworfenheit”. Hemos sido puestos en el mundo “arrojados” en él o, mejor, enviados a él con una esperanza o angustia radical, fondo permanente que sale poco a superficie de los cambiantes estados de ánimo, sentimientos y pasiones” (8)

Ante esta última afirmación: “sale poco a superficie”, pienso que los profesionales de la psiquiatría invitarían a Aranguren a unos contactos, aunque sean pasajeros, con la realidad clínica. Continúa el autor:

“Frente al irracionalismo principal de Heidegger el talante no es el primer existencial, no es nuestra primera abertura a la realidad o mundo, porque naturalmente supone la “inteligencia” entendida como estar en la realidad y como constitución de ese mundo que después el “pathos” va a colorear emocionalmente con una gama fría o encendida, con una paleta oscura o ardiente” (9)
“Pathos” y “ethos”, talante y carácter, son, pues, conceptos correlativos. Si “pathos” o talante es el modo de enfrentarse por naturaleza con la realidad, “ethos” o carácter es el modo de enfrentarse por hábito con esa misma realidad... Talante y carácter son, pues, los dos polos opuestos de la vida ética; premoral el uno, auténticamente moral el otro. Pero importa mucho hacer notar que sólo por abstracción son separables... El hombre constituye una unidad radical que envuelve en sí sentimientos de inteligencia, naturaleza y moralidad, talante y carácter” (10)

2. Ethos: Primacía de los sentimientos.

La concepción de “talante” en Aranguren, la hegemonía que él da a la inteligencia como primer existencial y el hecho de reducir el fenómeno complejo del “ethos” al modo de enfrentarse por hábito con la “realidad” exigen, a mi juicio, grandes matizaciones.

Es evidente, como ya hemos anotado, que todo intento de disección de la unidad vital del ser humano sólo es posible desde la capacidad de abstracción del intelecto.

La abstracción es siempre la herramienta básica de toda ciencia, incluida la antropología. No podemos prescindir de ella. Pero es necesario mantenerse siempre en alerta -máxime en las ciencias psicológicas y psiquiátricas- para no convertir un hallazgo real, pero parcelario, en óntico y absoluto. Aquí radica, a mi juicio, uno de los fallos más funestos, el que más tensiones ha producido dentro del “ethos” de la psiquiatría. (11)

La tensión bipolar entre “pathos” y “ethos”, talante y carácter, y la calificación de “premoral” para el primero viene a incidir en la concepción socrática del hombre que tanta influencia ha ejercido en la civilización de occidente. Recordemos cómo San Pablo recogía el saber de su época al respecto dándole una orientación cristiana:

“Pues la carne tiene apetencias contrarias al espíritu, y el espíritu contrarias a la carne, como que son entre sí antagónicos, de forma que no hacéis lo que quisiérais. Pero si sois conducidos por el Espíritu, no estáis bajo la ley” (12)

La dicotomía entre “concupiscencia” y “razón” persiste en nuestra concepción del hombre. Los intentos por nuevos enfoques sólo han logrado, la mayoría de las veces, caer en el mundo lúdico de cambios semánticos.

Recordemos el “Lustprincip” o principio del placer y el “Realitatsprincip” o principio de realidad de la fenomenología freudiana.

Particularmente elocuente al respecto es la alusión a la “estimación de instintos y cambio instintivo” de E. Kretschemer:

“El hombre es el animal trágico. Mientras que sus instintos todavía no se han modificado ni con mucho y permanecen en un grado arcaico, su desarrollo intelectual se completa con tal rapidez que todas las obras de su razón se convierten en instrumento de destrucción. El hombre es el animal trágico. Hoy día, aunque se parte de modo tan primitivo y ensalce tanto, lo instintivo no tiene bastante para gobernarse con seguridad, ni razón bastante para tomar el relevo de los instintos. ¿Vamos por eso a corear las consignas de moda y a menospreciar a la razón? ¡Nunca jamás!. La razón no tiene más inconveniente que el de que la mayoría de los hombres no la tienen en bastante medida” (13)

Pienso que necesitamos una orientación distinta para iluminar el substrato más profundo del “ethos”. La tensión “pathos”-”ethos” peca de la dicotomía simplista ya aludida, porque el dramatismo dialéctico no se cierne al mal llamado “psiquismo inferior” (sensación, instinto, afectividad) contra el “psiquismo superior” (intelecto, volición), sino a cualquiera de los estratos de la persona humana. Así podríamos contemplar instintos versus instinto; afectividad versus afectividad, etc... Estoy de acuerdo con la afirmación de López Ibor:

“La verdad no está en la disyuntiva sino en la copulativa (...) La teoría de las capas es eso: una teoría que sirve para mejor interpretar y describir los hechos, y sólo con este valor heurístico es tomada en estas páginas. Las mismas divergencias en designación y planos de separación de las capas demuestran su relatividad: si el ser humano estuviese formado, realmente, por tres bloques superpuestos, no habría dudas sobre la topografía de las fisuras separadoras de los bloques” (14)

En realidad, los autores anteriormente citados también aceptan esta línea de pensamiento. Pero el tema de la imbricación del “ethos”, aunque aflore de la persona como realidad unitaria, considero que no tiene en la inteligencia su primer existencial, sino en los sentimientos profundos. El “ethos” ha experimentado, sobre todo en occidente, un curso parecido al del vocablo cultura. La vieja tesis socrática de que la conducta humana es la secuela expresiva del mundo de las ideas ha resaltado de forma primordial -diría, avasalladora- en nuestras civilizaciones. Si tomamos cualquier diccionario de las lenguas de nuestros países observaremos que el vocablo “cultura” es referido preferentemente a la noesis o enriquecimiento ideológico. Nuestra labilidad de equiparar lo cultural con lo libresco y la información es evidente. Cuántas veces en el contacto con personas “analfabetas” pero en equilibrio con la “naturaleza-natural” como hoy decimos; he constatado su sentido existencial y comportamiento ante las grandes incógnitas de la metafísica humana hasta el punto de interrogarme: ¿quiénes son los cultos o cultivados; ellos, designados analfabetos o yo con mi bagaje libresco?

La antropología psiquiátrica hace tiempo que descubrió que la verdadera fuerza conductora de la persona, tanto en su dinámica individual como colectiva, es la afectividad. “Lo afectivo es lo efectivo” es un aforismo que me agrada traer a colación siempre que puedo. Recordemos el exabrupto agustiniano: “¡Amor meus pondus meum!”

“Todo cuerpo con su peso tiende hacia el lugar que le es propio. El peso no tiende precisamente hacia abajo, sino hacia su lugar. El fuego tiende arriba, abajo la piedra. Su peso los lleva, a su propio sitio van. El aceite derramado bajo el agua sube sobre el agua, y el agua derramada sobre el aceite húndese bajo el aceite; su peso los lleva, a su propio sitio van. Lo desordenado está inquieto, una vez ordenado reposa. Mi peso es el amor, el me lleva donde quiera soy llevado” (15)

Sólo en apariencia lo noético, el mundo concreto de las ideas es el que desencadena los inventos, las grandes y pequeñas revoluciones. Pero creo ser consecuente al afirmar que los verdaderos gestores y paridores de las ideas son los sentimientos profundos. Es más, el sentimiento es el que permite la apertura y acogida del receptor, el que logra el contrapunto vital en el que radica el encuentro de todo goce estético. Las ideas nos resbalan si no logran estimular las resonancias de nuestra vida afectiva. Nos encontramos ante círculos complejos de interacciones e influencias recíprocas consecuentes a la unidad de la persona cargada de veneros y resonancias muy diversas. Pero si nos planteamos el tema en el terreno de las prioridades, en el sentido de la primacía jerárquica a la hora de troquelar el mundo anímico de la persona -e incluso en un orden cronológico- nuestra postura se inclina rotundamente por la prioridad de los sentimientos. La vieja tesis escolástica de que el ser humano nace “tamquam tabula rasa” ha sido suficientemente superada con los actuales conocimientos acerca de la “memoria genética”. El vocablo “memoria” corre también el peligro de ser referido primordialmente al mundo de lo ideal. No es así. Fisiológicamente, la formación de los engramas incide, ante todo, en el complejo mundo de los sentimientos. Entendemos por “engrafía” de acuerdo con Semon:

“el proceso por el cual lo estímulos dejarían rastros definitivos y permanentes en el protoplasma de las células” (16)

Rasgos, por tanto, que pueden ser hereditarios. Cuánto hubiera gozado C.G. Jung con las actuales aportaciones de la ciencia para poder contar con un substrato fisiológico que justificara la posibilidad del “inconsciente colectivo” y de los “arquetipos”, realidades que nos despiertan otra categoría de los sentimientos: la irracionalidad en lo más íntimo de lo humano. (17)

La psicología racional consideró que los hábitos son el resultado de la reiteración de actos. Tal afirmación es una parte de la verdad y, sin duda, la más insignificante. Es válida cuando nos referimos a la parcela del sistema nervioso encargada preferentemente del aprendizaje, coordinación y perfeccionamiento de ejercicios voluntarios. El virtuosismo del pianista sería imposible sin una reiteración previa persistente. Pero la formación de engramas a nivel de los núcleos básicos del substrato cerebral de los sentimientos, no siguen el postulado de la reiteración de actos como premisa necesaria. Un solo estímulo vivido con gran intensidad afectiva puede ser mucho más eficaz, para dejar una huella indeleble, que la repetición del mismo sin resonancia emocional. Aún en el aprendizaje y perfeccionamiento de ejercicios voluntarios hay que destacar la importancia que tienen la atención y el interés; fenómenos íntegramente ligados con la afectividad. En definitiva, cuando afirmo que “lo afectivo es lo efectivo” no intento marginar ningún otro fenómeno del acontecer personal, sino resaltar la primacía que los sentimientos profundos tienen en una perspectiva holística de la dinámica humana. Si esto es así, es en los sentimientos profundos donde debemos contemplar las raíces más originarias de la formación del “ethos”. Desde estas puntualizaciones admito la diferenciación que hace Ortega entre “ethos”, “ciencia ética”, y “moralidad”.

“Entiendo por “ethos”, sencillamente el sistema de reacciones morales que actúan en la espontaneidad de cada individuo, clase, pueblo, época. El “ethos” no es la ética ni la moral que poseemos. La ética representa la justificación ideológica de una moral y es, a la postre, una ciencia. Lo moral consiste en el conjunto de las normas ideales que tal vez aceptamos con la mente, pero que a menudo no cumplimos. Más o menos la moral es siempre una utopía. El “ethos”, por el contrario, vendría a ser como la moral auténtica, efectiva y espontánea que de hecho informa cada vida”. (18)

La necesidad de rubricar los sentimientos a la hora de concienciar el “ethos” de la psiquiatría me parece tanto más urgente cuanto más peligro han sufrido los mismos de ser marginados por ciertas corrientes de la psicología contemporánea. Encierran una gran parte de la verdad las recientes líneas:

“Si hay algo que caracteriza rápida y eficazmente la realidad psicológica del hombre en su dimensión natural, son los sentimientos. Sin embargo, la psicología científica bien pronto prescindió de esta importante dimensión humana. El conductismo, primero, debido a su intento de atenerse exclusivamente a la relación estímulo-conducta, y la psicología cognitiva después, debido a su complejo sistema de interpretación informática del comportamiento humano, abandonaron los sentimientos al campo de la filosofía” (19)

Antes de finalizar este apartado caeré en lo que he llamado alguna vez pasión y defecto de definir; sí, lanzando una definición más del concepto “ethos”: el conjunto de sentimientos profundos autónomos y condicionados que afloran de la intimidad de la persona en relación al mundo de los valores, a su jerarquización y al compromiso con los mismos.

Puntualizando:

“Profundos”: en el sentido que la semántica mística ha dado al vocablo “hondón” y, en cierto modo, al “endo”, “endón”, “endogeneidad” de la nosología psiquiátrica, en tanto estos vocablos aluden a “raigambre”: “conjunto de antecedentes, intereses, hábitos, o efectos que hacen firme y estable una cosa o impiden su reemplazo o su enmienda”. En contraposición, pues, tanto a sensaciones fugaces o sentimentalismos superficiales como a normativas noéticas oriundas de meras veleidades socio-culturales.

“Autónomos”: con ello queremos resaltar que existen sentimientos intrínsecos a la condición del ser humano, sentimientos inherentes a su propia mismidad; incondicionables o ininfluenciables en su núcleo esencial por muy irritativos que sean los estímulos exógenos.

“Los arquetipos han debido engendrarse en el ser humano y no sólo como residuo de experiencias anteriores. Se trata de algo que corresponde a propiedades esenciales del ser. Si surge el mito del héroe es porque hay en el hombre una tendencia al poder y al dominio de matriz irracional. A mi modo de ver, no hay que olvidar las necesidades ni las responsabilidades del ser humano o, lo que es lo mismo, ‘lo irracional en el hombre’” (20)

“Valores”: en el sentido de “alcance de la significación e importancia de cualquier realidad” contemplada desde la mayor o menor relevancia en la integración armónica y madurante de la persona y de los grupos.

3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.

- Ethos relevante de la psiquiatría en el ámbito de la medicina

Para B. Häring el ethos:

“comprende aquellas actitudes distintivas que caracterizan a la cultura o a un grupo profesional en cuanto que esta cultura o profesión sostiene una postura que demuestra la dedicación a ciertos valores y a la jerarquía de valores” (21)

Lo que más nos interesa resaltar es la relación que el autor hace entre “ethos” y profesión:

“Un uso verdaderamente significativo del término “ethos” incluye la calidad de miembro de una profesión, entendida como una vocación en el sentido de un servicio irrevocable a la comunidad y una dedicación a valores más que a ganancias financieras (...) El “ethos” surge dentro de la profesión y es formulado más particularmente por aquellos que la representan de una manera corriente, por aquellos que a través de la historia han sido como modelos de la profesión” (22)

Es evidente que mi concepción del “ethos” no coincide con la de Häring, pero considero que su referencia a la profesionalidad nos puede ser útil para adentrarnos y concretarnos en el ámbito de la psiquiatría.

Alonso Fernández comienza su obra “Fundamentos de la Psiquiatría actual” con estas frases:

“La importancia cualitativa y cuantitativa de la psiquiatría denota que nos encontramos ante una disciplina que no es simplemente una especialidad médica más. Su distinción cualitativa más peculiar consiste en ser la rama humanista o antropológica por excelencia de la medicina” (23)

Utilizando la terminología escolástica me agrada decir que la psiquiatría y su compañera inseparable la psicología médica, constituyen la forma substancial de todo acto médico. El objeto de la medicina es el paciente -o el presumible paciente, si tenemos en cuenta la dimensión preventiva, pero el objeto del acto médico lo constituye el fenómeno dual e interaccionado del encuentro personal.

“Encuentro es más que la mera yuxtaposición de las cosas y los seres vivos, en los que las interacciones proceden condicionadas por las correspondientes formas de relación. Tal manera de estar juntos se realiza constantemente en la vida de los hombres desde el choque y la caída hasta sus complicadísimos procesos del mecanismo social.
Pero encuentro es algo muy distinto. Encuentro significa que el hombre se presenta ante una cosa o un ser vivo y sobre todo ante otro hombre; considera su forma, percibe su valor esencial, es herido por su poder... Así puedo yo encontrar la mar o un árbol: un hombre que hasta ahora me era desconocido o con el cual había estado ya muchas veces. Soy herido por el rayo de su ser, soy tocado por su acción. La relación se consuma cuando el otro hombre también “encuentra” y a mí precisamente. Entonces se da el ser encontrado y determinado mutuo.
El hombre, pues, está hecho no sólo para la acción recíproca con los otros seres, sino para el encuentro y en su confirmación se realiza. Existe referido a lo otro y al otro, y mientras esté “referido a” se realiza, se edifica y se hace más él mismo (...) En tanto que consuma al “tú” entra en comunidad y totalidad, camina hacia el auténtico “yo”. La forma más intensa en la experiencia de la libertad personal es el amor. En él se da la paradoja de que mientras el sujeto tiene en sí su centro y sólo en sí se pertenece aún no es propiamente de sí mismo. Mas cuando sale de sí y tiene en más al otro que a sí mismo, recibe de su mano su verdadero “yo”. (24)

Si el núcleo esencial del quehacer médico lo constituye el “encuentro interpersonal” y la Psiquiatría y Psicología Médica son las ciencias encargadas de la investigación y enseñanza de esta realidad -sin duda alguna la más sublime y trascendente- no sonará a jactancia el que las consideremos “forma substancial” de un “objeto material” que en este caso sería toda la Medicina. Al que no le agrade esta terminología escolástica de los coprincipios metafísicos, creo puede aceptarla en sentido analógico o, si prefiere, metafórico.

En este pilar, “encuentro interpersonal” se sustenta el “ethos” de la psiquiatría con caracteres que desbordan toda posibilidad de síntesis.

- Consideraciones sobre el ethos del psiquiatra.

La persona -ante y con la persona- nos sumerge en el fenómeno más inabarcable y mistérico de las realidades intramundanas.

Ante el “tú” sólo cabe una postura idónea, la que nace de la acogida abierta, del respeto ante lo inaprehensible, del compromiso e integración. Estas cualidades deben ser acrecentadas, enaltecidas, cuando el “tú” -el específico de la psiquiatría- es el enfermo, sugestiva pero imprecisamente dominado, mental. Su condición de persona como tal, singularidad irrepetible y de personalidad alterada, obliga, aún más, a una actitud abierta a cualquier signo clarificador con la conciencia explícita en el aforismo: “de homine nunquam satis”.

“Lo personal es esencialmente diálogo. Es “tú” orientado hacia un “tú”, con quien trata de ponerse en contacto por medio de la palabra. Por otra parte es algo esencialmente inefable enraizado como está en el mundo misterioso de la interioridad. Toda persona implica un ser, y un ser que es, hasta cierto punto, común a otras personas. En este sentido la persona es comunicable. Pero incluye también algo que es simplicísimo y de una sola vez. En este otro sentido la persona es incomunicable ya que el lenguaje no puede trasmitir sino los valores comunes. La persona es incomunicable tanto en el plano del ser como en el del conocimiento. No puede ser plenamente comprendida. Ciertamente que la persona puede ser tratada como una cosa más de la naturaleza, pero es un triste destino, el que en nuestro mundo, se llegue a hacer del “tú” una cosa”. (Buber). Ya que en este caso la persona deja de ser propiamente una persona. La persona no puede nunca estar en manos de otros, sino frente por frente. Toda persona necesariamente está cerrada sobre sí misma. No puede ser forzada desde fuera (...) Lo personal es, por consiguiente, aún vistas las cosas naturalmente, un pavoroso misterio que no puede ser conocido y analizado intelectualmente, sino sólo vivido con el amor y mutuo trato” (25)

Desde esta reflexiones denunciamos una de las violaciones, a mi juicio, más funestas del “ethos” del psiquiatra. Tratar de convertir lo que es meramente parcelario en óntico y absoluto, incidiendo incluso en dogmatismos antinómicos. Bienvenidos sean la libido, la superación, el ancestral, etc... todas las aportaciones desde una dimensión somatogénica, psicogénica o sociogénica, etc... pero, por favor, ¿seremos incapaces de mantener el talante científico que nace de la humildad por verdad de que el hombre es inabarcable y que todo intento de clausurarlo en pequeños estancos connota la jactancia típica de la ignorancia o, lo que sería peor, de la maldad? (26) Las posturas eclécticas pueden ser consideradas como productos de espíritus pusilánimes o poco comprometidos. Pero el eclecticismo, entendido como actitud radicalmente abierta a toda sugerencia que pueda clarificar la realidad mistérica del ser humano, no es la posición de los cobardes sino la que nace de un “ethos” consciente y consecuente.

Junto a este fenómeno conviene también lanzar la denuncia de las tremendas tensiones que existen entre muchos profesionales de la Psiquiatría oriundas de motivaciones en las que sinceramente me pierdo. Comprendo que el psiquiatra, como cualquier otro profesional, experimente situaciones embarazosas en la superación justificada en pro de cátedras u otros puestos directivos. Que ello sea motivo de ciertas alteraciones de conducta, dada la estructura de la sociedad en que vivimos, sucede en todos los ámbitos de la misma. Pero yo quiero apuntar a no se qué clase de demonios -todos somos conscientes de que existen- que dan una imagen muy negativa de nuestra profesión, máxime cuando nos atrevemos a lanzarla, justificadamente, como la rama por antonomasia del humanismo y antropología médicos.

A veces tengo la impresión de que hemos convertido a la Psiquiatría en una especie de Pandorga o estafermo de cuyos mandobles o latigazos se necesita ser excesivamente hábil o poco comprometido para poder escapar. El que haya llegado a esta parcela por vocación, no fácil de resistir ante el valor de la misma, y con deseos de luchar en un frente común en la que todo esfuerzo será siempre insuficiente, corre el peligro del desánimo ante la triste realidad de desunión de los que más obligados están a la compenetración o integración.

Otro grave peligro para el “ethos” del psiquiatra procede de latitudes foráneas a nuestra disciplina. Observemos cómo la polémica actual de la psiquiatría ha rebasado sus propias vallas y se convierte en blanco de teorías sociológicas, económicas, políticas, etc... En ellos evidenciamos que la psiquiatría es la rama humanística por excelencia; como tal, la más ingrávida y, por ende, la más indefensa para cualquier advenedizo. Pocas posibilidades de penetración y ataque se le presentan a ideólogos políticos, por ejemplo, para manipular especialidades como la oftalmología o la otorrinolaringología desde su propio quehacer científico.

Pero, señores, bueno será levantar la voz y en nombre de todos los que queremos hacer psiquiatría de la psiquiatría, abiertos a la totalidad antropológica, gritemos que basta ya de intrusismos groseros, que son demasiado largas las orejas para no presumir al lobo que las sustenta.

Romper una lanza en pro del “ethos” de los millares de profesionales que cada día se debaten entre angustias, ansiedades, delirios, deterioros irreversibles... parecería innecesario. Pero al observar con que fácil ironía merodea el chiste y hasta el sarcasmo referidos a nuestros enfermos y, cómo no, al psiquiatra, se nos antoja hasta pobre el cuadro de las mil lanzas de Velázquez. Recuerdo que cuando un venerable profesor se enteró que me había hecho psiquiatra después de mis correrías teológicas y antropológicas, todo cuanto se le ocurrió decirme fue: “por favor, un psiquiatra no es otra cosa que un loco médico o un médico loco”. Mientras reía la broma parafraseaba la expresión paulina:

“Pues desearía ser yo mismo “loco” (anatema) separado de Cristo, por mis hermanos, los de mi raza según la carne...” (27)

Para todos los que sepan de angustia vivida en carne propia, sobra todo comentario. Para el ser extraño que la ignore, nuestra espera hasta el momento en que la angustia le asalte en la vuelta inesperada de una esquina fortuita.

- La formación del ethos.

La psiquiatría hace ya tiempo descubrió que la única ganzúa capaz de abrir la intimidad de la persona, hasta el punto de poder lograr conversiones terapéuticas, no era la clarificación o imposición noética de las racionalizaciones, sino la empatía afectiva, el manejo adecuado de la transferencia-contratransferencia; la potenciación de todo resquicio integrador del “hondón”. No minusvaloramos la información -¡sería absurdo!- pero reiteramos que una polarización exclusivista sobre la misma conlleva un empobrecimiento del “ethos” de cuyas consecuencias parece resentirse notablemente la praxis actual de la psiquiatría.

Son muy numerosas las voces que se levantan intentando concienciarnos de que asistimos a un profundo y acelerado deterioro de la deontología médica y concretamente de la psiquiatría sobre todo en el núcleo esencial: relación médico-paciente.

Quizá al “ethos” y al humanismo psiquiátrico se le pueda aplicar la misma crítica que M. Heidegger hacía al conocimiento del hombre.

Ninguna época ha hablado tanto de humanismo como la nuestra, ninguna ha dispuesto de tantos medios de difusión para propagar sus ideas y convicciones como la nuestra y, sin afán pesimista, quizá ninguna esté asistiendo a una mayor degradación del mismo. Es evidente que no es la información la que claudica aunque últimamente; en la mayoría de nuestras Facultades, la Deontología como asignatura haya dejado de existir.

Pienso que el “ethos” se fermenta y estimula en lo que tenga de originario e innato en la intimidad del hombre y se aprende y modela en lo que tenga de adquirible, primordialmente a través del contacto con los auténticos maestros. Esta línea de pensamiento es la que han apoyado venerables colegas y la que les llevó a resistirse a la deontología como una asignatura más de la carrera. Para ellos el único pedagogo eficaz del “ethos” y de la deontología era el clima que todo estudiante de medicina tenía que respirar en cada rincón de sus respectivas Facultades.

Personalmente pienso que los dos aspectos son necesarios para la formación del “ethos”, pero también doy la primacía al segundo.

Termino este trabajo dedicando mi admiración y veneración a todos los colegas -verdaderos maestros de la psiquiatría- que fieles al compromiso con el “ethos” nos deparan la posibilidad de estar orientados y no perdernos en la bruma.



NOTAS




1. - Código Internacional de Nuremberg, sobre experimentación humana, en respuesta a los abusos que durante la guerra se cometieron en experimentos sobre seres humanos.
2.- Declaración de Ginebra (ratificada en Sidney en 1.968).
3.- Código de Londres (III Asamblea General de la Asociación Médica Mundial).
4.- Declaración de los principios relativos a los Certificados Médicos.
5.- Reglas de Deontología Médica para los tiempos de guerra.
6.- Declaración de Helsinki (revisada en Tokio en 1.975 por la XXIX Asamblea General de la A.M.M.)
7.- Principios Deontológicos sobre Medicina Social (ratificada en Madrid por la XXI Asamblea General en 1.967)
8.- Carta Médico-Social de Nuremberg.
9.- Carta de los Médicos de Hospitales del Comité Permanente de Médicos de la Comunidad Económica Europea.
10.- Carta de los Médicos Asalariados (Bruselas).
11.- Carta de los Médicos del Trabajo (Bruselas).
12.- Declaración de Oslo (sobre el aborto terapéutico).
13.- Declaración de Tokio (sobre la tortura).
14.- Declaración de Hawai (sobre tratamientos psíquicos).

Simultáneamente se van modificando los distintos códigos nacionales.

En España, se aprueba el Código de Deontología Médica elaborado y auspiciado por el Consejo General de los Colegios Oficiales de Médicos y sancionados en abril de 1.979 por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.

Como antecedentes de estos intentos de codificación, tenemos en España las Reglas de Moralidad Médica, establecidas en una circular de la Junta Suprema de Sanidad en 1.964. En esta circular se establece el rol social del médico, considerándolo como “oficial sanitario” obligado a denunciar de oficio las situaciones que signifiquen perjuicio para la salud.

Carta Magna del enfermo hospitalario

“Recientemente ha sido aprobado por el Consejo de Europa un documento que recoge ampliamente los derechos fundamentales de la persona enferma y hospitalizada. Entre ellos se especifican otros puntos del derecho a la libertad religiosa y filosófica, la facultad de reclamar y ser informado sobre el estado de salud, el derecho de aceptar o no una intervención médica y la posibilidad de solicitar información anticipada sobre los eventuales riesgos, el respeto a la vida privada, a la dignidad del individuo; en una palabra, el derecho a ser atendido de forma adecuada.

La elaboración de la carta ha requerido varios años de reflexiones y estudios y un gran número de reuniones de expertos. Los principios que la inspiran se desprenden de la declaración universal de los derechos humanos, de la carta social europea, de la convención internacional de las Naciones Unidas sobre los derechos económicos, sociales y culturales y las resoluciones de la Organización Mundial de la Salud, la O.M.S., aprobadas en este sentido. Su real aplicación a nivel nacional necesita una reglamentación interna. Los hospitales, a su vez, deben dotarse de los medios necesarios para llevarlas a la práctica”.

15. Aranguren, J.L.L.: “Etica”. Madrid, 1.972 (21-25)

16. Vidal, M.: “Moral de Actitudes” Tomo I. Madrid, 1.981 (19-20)

17. Santo Tomás: “Suma Teológica” I-II, 9.58 a 1

18. Confer: López-Ibor, J.J.: “Lecciones de Psicología Médica”. Madrid, 1.968 (Tomo I -23)

19. Vidal, M.: 1.c (23-24)

20. Ibd. 24

21. Aranguren, J.L.L.: 1.c 346

22. Ibd. 346

23. Ibd. 348-349

24. He tratado el tema con más extensión: “Deontología Médica y Nuevos Condicionamientos de Cultura”. Actas de las Segundas Jornadas: Deontología, Derecho y Medicina. Colegio de Médicos de Madrid. 21 al 25 de mayo de 1.979.

25. San Pablo ad Galatas: V,17-18; ad Romanos: VII,19.

26. Confer: Witbrecht, H.J.: “Manual de Psiquiatría”. Madrid, 1.970 (627)

27. López-Ibor, J.J.: 1.c 23-24.

28. San Agustín: “Confesiones” XIII, 10 (Vega) 442-3

29. Dorland: “Diccionario de Ciencias Médicas”. Buenos Aires, 1.965 “engrama”, “engrafía”.

30. Confer la importancia que da a la “irracionalidad” frente a la “racionalidad tecnológica de nuestro momento histórico”.
Ballbe, R. “El psiquiatra y el hombre contemporáneo”. Actas Luso-Españolas de Neurología y Psiquiatría, 1.981 9,2 (89-102)

31. Ortega y Gasset, J.: “Destinos Diferentes”. Obras completas. Madrid, 1.954 (506-507)

32. Cruz Hernández, M.: “El problema de los sentimientos”. Diario “Ya” 12 de febrero de 1.982. Se trata de una crítica a la obra reciente de C. Gurméndez: “Teoría de los sentimientos”. Madrid, 1.981

33. López-Ibor, J.J.: “El vivir ¿es sólo soñar? Diario “ABC” de Madrid 13 de enero de 1.982

34. Häring, B.: “Moral y Medicina”. Madrid, 1.972 (31)

35. Ibd. 32

36. Alonso Fernández, F.: “Fundamentos de la Psiquiatría Actual”. Madrid, 1.976 1

37. Romano Guardini: “Libertad, gracia y destino” (S. Schost, 1.954) 38.39

38. Schurr, V.: “Predicación cristiana en el siglo XX”. Madrid, 1.956 (112)

39. Ruiz-Mateos, A.M.: “Medicina, Psiquiatría y Moral”. Pentecostés nº50 julio-septiembre. Madrid, 1.977 (217) (En este trabajo he tratado más ampliamente el tema).

40. San Pablo. Rom. 9,3


*Catedrático de Psiquiatría-Neurología Universidad Alfonsiana-Roma, Doctor en Teología, Sociología y Medicina, Presidente de la Real Academia de Médicos Escritores y Miembro del Comité científico del Instituto Canario de Psiquiatría.