TRASTORNO ANTISOCIAL  DE LA PERSONALIDAD

Epítome

“El que no puede dar nada, tampoco puede sentir nada”

 Friedrich  Nietzsche.

Miguel Duque Pérez Camacho *

El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas define el término antisocial como el psicópata o la conducta con tendencias contrarias al orden social.

El Trastorno Antisocial de la Personalidad, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V, pertenece al grupo B de los Trastornos de la Personalidad junto al Trastorno Límite, Narcisista e Histriónico, los cuales han sido explicados en anteriores artículos.

Introducción

Para los autores Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, este trastorno se caracteriza por los continuos actos criminales o antisociales, pero no es un sinónimo de criminalidad. Más que esto, el trastorno supone una incapacidad para adaptarse a las normas sociales que implican muchos aspectos del desarrollo de los pacientes.

Se estima que la prevalencia de este trastorno entre los hombres es del 3% y entre las mujeres del 1%. Es el más común en las áreas urbanas deprimidas y entre la población flotante de estas zonas. Los chicos con este trastorno provienen de familias más numerosas que las chicas que sufren el mismo problema. El inicio suele darse antes de los quince años. Las chicas acostumbran a presentar los primeros síntomas antes de la pubertad, y los chicos incluso antes. En la cárcel, la prevalencia de dicho trastorno puede ser de hasta 75 %.

Una vez se desarrolla un Trastorno Antisocial de la Personalidad, evoluciona siguiendo un curso sin remisiones con un pico de conducta antisocial al final de adolescencia. El pronóstico es variable. Algunos informes indican que los síntomas disminuyen a medida que los pacientes se hacen mayores. Muchos pacientes presentan un trastorno por somatización y múltiples quejas físicas. Los trastornos depresivos y los trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, frecuentemente suelen ir emparejados.

Diagnóstico

Los pacientes con este trastorno, durante la entrevista, pueden parecer sosegados y creíbles, sin embargo detrás de este revestimiento se esconde tensión, hostilidad, irritabilidad e ira. Para realizar el diagnóstico es necesario realizar una exploración neurológica, ya que con frecuencia presentan anormalidades en el EEG y signos neurológicos leves que sugieren una lesión cerebral mínima.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V, establece los siguientes criterios para el diagnóstico del Trastorno de la Conducta Antisocial:

A.      Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención, 2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener beneficio personal o por placer, 3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, 4) irritabilidad y agresividad , indicados por peleas físicas repetidas o agresiones, 5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás, 6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas, 7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

B.      El sujeto tiene al menos 18 años.

C.      Existen pruebas de un trastorno de conducta que comienza antes de la edad de 15 años.

D.     El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Los pacientes con un Trastorno Antisocial de la Personalidad suelen parecer personas normales, incluso muy agradables. Sin embargo, sus historias revelan muchas áreas disfuncionales, tales como la mentira, la delincuencia, las escapadas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias y las actividades ilegales, son experiencias que el paciente inicia en su niñez. Con frecuencia suelen impresionar a los especialistas del otro sexo con aspectos seductores y ricos de su personalidad, sin embargo los especialistas del mismo sexo pueden referirse a ellos como personas manipulativas y exigentes. Estos pacientes carecen de sentimientos de ansiedad o depresión, hecho que puede parecer incongruente con su situación, al igual que las explicaciones que suelen dar de sus propias conductas antisociales es que éstas son insignificantes. Las amenazas de suicidio y las quejas somáticas pueden ser frecuentes. Su contenido mental revela una completa ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional.

El término “embaucadores” representa muy bien a este tipo de pacientes. Son muy manipulativos y frecuentemente son capaces de involucrar a los demás en formas fáciles para obtener dinero, conseguir fama o notoriedad, lo que finalmente lleva a esas personas a la ruina financiera o al rechazo social, o ambas cosas. Se caracterizan por no decir la verdad, por lo que los demás no puedan fiarse de ellos. La promiscuidad, los abusos al cónyuge, el abuso de niños y el conducir ebrio son actividades frecuentes en la vida de estos sujetos.  Un factor a destacar es que al carecer de remordimiento sobre sus acciones, parece que carecen de conciencia.

Diagnóstico diferencial

El Trastorno Antisocial de la Personalidad puede distinguirse de la conducta ilegal, en el que el trastorno implica muchas áreas de la vida del sujeto.

La psiquiatra Dorothy Otnow Lewis, especializada en el estudio de individuos violentos y personas con trastorno de identidad disociativa, observó que muchas de estas personas tenían  un trastorno mental o neurológico que, o bien no se diagnosticaba, o bien se pasaba por alto.

Resulta más difícil diferenciar el Trastorno Antisocial de la Personalidad del abuso de las sustancias. Cuando ambos trastornos se inician en la niñez y continúan manifestándose en la vida adulta, deberían diagnosticarse los dos. Sin embargo, cuando la conducta antisocial es claramente secundaria al abuso premórbido de alcohol u otras sustancias, el diagnóstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad no está justificado.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Epítome

Es más fácil variar el cauce de un río que cambiar el carácter de un hombre.

Proverbio chino.

Miguel Duque Pérez Camacho *

        Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V. El grupo A comprende los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico; las personas con este trastorno suelen ser consideradas como raras o excéntricas. El grupo B incluye los trastornos de la personalidad antisocial, borderline, histriónica y narcisista. Y por último, el grupo C está formado por los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo.

Introducción

Para los autores Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, las personas que padecen el trastorno paranoide de la personalidad  se caracterizan por tener una enorme suspicacia  y desconfianza de la gente en general. Al rechazar la responsabilidad de sus propios sentimientos, delegan esa responsabilidad en los demás.

 Suelen ser hostiles, irritables y coléricos. A menudo presentan trastornos paranoides de la personalidad, el fanático, el coleccionista de injusticias, el cónyuge patológicamente celoso (celotipia) y el litigante crónico.

Las personas que sufren este trastorno raramente buscan tratamiento. Se da más frecuentemente entre los hombres que entre las mujeres y no parece tener un patrón familiar.

Diagnóstico

Al realizar el examen psiquiátrico,  los pacientes con un trastorno paranoide de la personalidad pueden  parecer solemnes y mostrarse desconcertados por estar en una consulta psiquiátrica. Los aspectos que se observan con facilidad son la tensión muscular, la incapacidad para relajarse y la constante necesidad de evaluar el entorno. Suelen ser serios y sin sentido del humor. Su discurso es lógico y está bien dirigido, pero algunas de las premisas de sus argumentos pueden ser falsas. El contenido del pensamiento muestra evidencias de proyección, prejuicio e ideas ocasionales de referencia.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V, los criterios para el diagnóstico del trastorno paranoide de la personalidad son:

A.      Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar, 2) preocupación por dudad no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de amigos o socios,3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que comparta vaya a ser utilizada en su contra,4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores,5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios,6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar,7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.

B.      Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

El síntoma esencial de estos pacientes es la tendencia exagerada, que se inicia en la edad adulta y está presente en diferentes contextos, a interpretar las acciones de los demás como deliberadamente amenazantes o insultantes. Con frecuencia, cuestionan sin ninguna justificación  la lealtad o sinceridad de amigos o colaboradores. A menudo, son  patológicamente celosas, llegando a poner en duda sin razón la fidelidad de sus cónyuges  o parejas.

Los pacientes externalizan sus propias emociones, es decir, atribuyen a los demás los impulsos y pensamientos que son incapaces de aceptar en ellos mismos, también son muy comunes las ideas de referencia y las ilusiones defendidas de un modo lógico. Parecen no tener emociones, ya que tienen un afecto restringido. Carecen de calidez, estén muy impresionados por las cuestiones de rango y poder y expresan desdén  por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos de algún  tipo. En situaciones sociales pueden parecer personas muy efectivas, pero suelen generar conflictos con los demás e inspirarles miedo.

El trastorno paranoide de la personalidad debe diferenciarse del trastorno delirante, ya que no existen delirios de ningún tipo. También debe distinguirse de la esquizofrenia paranoide, debido a que no aparecen trastornos formales del pensamiento ni ningún tipo de alucinación.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD. Epítome.

Miguel Duque Pérez Camacho *

Según el diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas, Bleuer describe el término esquizoide como el tipo de personalidad caracterizado por la inhibición, el replegamiento en sí mismo, la dificultad de contacto con los demás y una afectividad inadecuada que oscila entre la frialdad y los accesos agresivos.

Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock  afirman que este trastorno se diagnostica en pacientes que presentan un patrón de aislamiento social toda la vida. Los rasgos más notorios son su malestar en la interacción humana, su introversión y su afecto constreñido. Suelen ser vistos por los demás como personas excéntricas, aisladas o solitarias.

Diagnóstico

            En el examen psiquiátrico inicial, los pacientes con un trastorno esquizoide de la personalidad pueden parecer enfermos. Raramente toleran el contacto visual. El entrevistador puede suponer que estos pacientes están esperando que la entrevista concluya de una vez. Pero detrás de este distanciamiento, el especialista puede detectar un intenso miedo. Carecen de espontaneidad y su discurso es correcto y está bien dirigido. En ocasiones, pueden utilizar un lenguaje especial como extrañas metáforas. Su contenido mental puede revelar una sensación injustificada de intimidad con personas que no conocen demasiado bien o que no han visto desde hace mucho tiempo. El sensorio de estos pacientes está intacto; su memoria funciona perfectamente y sus interpretaciones suele ser abstractas.

Para el DSM-V, los criterios diagnósticos del trastorno esquizoide de la personalidad son:

A.      Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia, 2) escoge casi siempre actividades solitarias, 3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona, 4) disfruta con pocas o ninguna actividad, 5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los  familiares de primer grado, 6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás, 7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

B.      Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Las personas con un trastorno esquizoide de la personalidad dan la impresión de ser frías y distantes y se muestran reservados. Parecen silenciosos, insociables y retraídos. 

Son capaces de vivir sin una necesidad especial de mantener lazos emocionales con los demás. Son los últimos en darse cuenta de los cambios en la moda popular. Suelen tener éxito en los trabajos solitarios y no competitivos que otras personas encuentran difíciles de tolerar.

Sus vidas sexuales pueden existir únicamente en sus fantasías, llegando a posponer su madurez sexual de una forma indefinida. Los hombres permanece solteros porque son incapaces de conseguir intimidad; las mujeres acceden al matrimonio de una forma pasiva con un hombre dominante que desea este matrimonio. Normalmente, estos pacientes muestran una incapacidad de toda la vida para expresar la ira de una forma directa.

 Aunque parecen estar centrados en sí mismos y en sus ensoñaciones, no han perdido la capacidad de reconocer la realidad. La mayoría de sus miedos, reales o imaginarios, se resuelven mediante la omnipotencia o la resignación fantaseadas. Con frecuencia suelen ser vistos como individuos solitarios: aun así en algunas ocasiones son capaces de concebir, desarrollar y ofrecer al mundo ideas originales y creativas.

En cuanto al diagnóstico diferencial, los pacientes con un trastorno esquizoide no tienen parientes esquizofrénicos. Los pacientes esquizofrénicos se diferencian de los pacientes esquizoides en que presentan trastornos del pensamiento, como delirios. Aunque comparten algunos rasgos con los pacientes esquizoides, los pacientes con un trastorno paranoide muestran una mayor implicación social, una historia de agresividad verbal y una mayor tendencia a proyectar sus sentimientos sobre los demás. Aunque también son personas emocionalmente contenidas, los pacientes que sufren un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o un trastorno por evitación, experimentan la soledad como algo desagradable, poseen una historia de relaciones objetales pasadas más rica y no se cierran tanto en sus propias ensoñaciones. Teóricamente la principal diferencia entre una personalidad esquizoide y una personalidad esquizotípica, es que el paciente esquizotípico tiene más similitudes con el paciente esquizofrénico en cuanto a las percepciones extrañas, pensamiento, conducta y comunicación.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD. Epítome.

Miguel Duque Pérez Camacho *

Según Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, las personas que presentan un trastorno esquizotípico de la personalidad son marcadamente extravagantes y raras, incluso para las personas de la calle. El pensamiento mágico, las ideas peculiares, las ideas de referencia, las ilusiones y la desrealización, son parte de su vida diaria.

Diagnóstico

            El trastorno esquizotípico de la personalidad se diagnostica en base a las peculiaridades de los pacientes respecto al pensamiento, conducta y apariencia.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno esquizotípico de la personalidad, según el DSM-V son:

A)     Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1) ideas de referencia( excluidas las ideas delirantes de referencia), 2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales ( p. ej. superstición, creer en la clarividencia, telepatía o  “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas), 3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales, 4) pensamiento y lenguaje raros ( p.ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado ), 5) suspicacia o ideación paranoide, 6) afectividad inapropiada o restringida, 7) comportamiento o apariencia rara , excéntrica o peculiar, 8) falta de amigos, íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado, 9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo

B)     Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un  trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Como ocurre con los pacientes esquizofrénicos, las personas con este trastorno son capaces de no saber cuáles son sus propios sentimientos y, sin embargo, son extraordinariamente sensibles para detectar los sentimientos de los demás, en especial los afectos negativos como la ira. Pueden ser supersticiosos o afirmar que son clarividentes. Su mundo interno se alimenta con relaciones imaginarias muy vívidas, y miedos y fantasías infantiles. Logran creer que tienen poderes especiales en cuanto al pensamiento y la introspección.

       Su discurso puede ser extraño o peculiar, y con frecuencia sólo tiene significado para ellos. Muestran unas relaciones interpersonales pobres y son capaces de actuar de una manera inapropiada, por lo que están aislados y tienen pocos amigos o ninguno.

          Pueden presentar síntomas propios del trastorno borderline de la personalidad y además pueden hacerse en algunos casos ambos diagnósticos. Bajo situaciones de estrés, se pueden descompensar y presentar síntomas psicóticos de corta duración.

        Las personas con este trastorno se diferencian de las personas esquizoides y de los pacientes con un trastorno de la personalidad por evitación, por la presencia de rarezas en su conducta, pensamiento, percepción y comunicación, y quizás por una clara historia familiar de esquizofrenia. Los pacientes con un trastorno esquizotípico de la personalidad se distinguen de los pacientes esquizofrénicos por la ausencia de psicosis. Si aparecen síntomas psicóticos, son breves y fragmentados. Algunos pacientes cumplen criterios tanto para el trastorno esquizotípico como para el trastorno borderline de la personalidad. El paciente con un trastorno paranoide se caracteriza por la suspicacia pero no presenta esta cualidad extraña en su conducta, tan característica de los pacientes esquizotípicos.

       Existen estudios retrospectivos que demuestran que muchos pacientes que se creía que sufrían esquizofrenia, en realidad sufrían un trastorno esquizotípico, por lo que la tendencia actual es pensar que la esquizotipia es la personalidad premórbida del paciente esquizofrénico. No obstante, muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotípica estable a lo largo de sus vidas, y se casan y trabajan a pesar de sus excentricidades.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).