TRASTORNO ANTISOCIAL  DE LA PERSONALIDAD

Epítome

“El que no puede dar nada, tampoco puede sentir nada”

 Friedrich  Nietzsche.

Miguel Duque Pérez Camacho *

El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas define el término antisocial como el psicópata o la conducta con tendencias contrarias al orden social.

El Trastorno Antisocial de la Personalidad, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V, pertenece al grupo B de los Trastornos de la Personalidad junto al Trastorno Límite, Narcisista e Histriónico, los cuales han sido explicados en anteriores artículos.

Introducción

Para los autores Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, este trastorno se caracteriza por los continuos actos criminales o antisociales, pero no es un sinónimo de criminalidad. Más que esto, el trastorno supone una incapacidad para adaptarse a las normas sociales que implican muchos aspectos del desarrollo de los pacientes.

Se estima que la prevalencia de este trastorno entre los hombres es del 3% y entre las mujeres del 1%. Es el más común en las áreas urbanas deprimidas y entre la población flotante de estas zonas. Los chicos con este trastorno provienen de familias más numerosas que las chicas que sufren el mismo problema. El inicio suele darse antes de los quince años. Las chicas acostumbran a presentar los primeros síntomas antes de la pubertad, y los chicos incluso antes. En la cárcel, la prevalencia de dicho trastorno puede ser de hasta 75 %.

Una vez se desarrolla un Trastorno Antisocial de la Personalidad, evoluciona siguiendo un curso sin remisiones con un pico de conducta antisocial al final de adolescencia. El pronóstico es variable. Algunos informes indican que los síntomas disminuyen a medida que los pacientes se hacen mayores. Muchos pacientes presentan un trastorno por somatización y múltiples quejas físicas. Los trastornos depresivos y los trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias, frecuentemente suelen ir emparejados.

Diagnóstico

Los pacientes con este trastorno, durante la entrevista, pueden parecer sosegados y creíbles, sin embargo detrás de este revestimiento se esconde tensión, hostilidad, irritabilidad e ira. Para realizar el diagnóstico es necesario realizar una exploración neurológica, ya que con frecuencia presentan anormalidades en el EEG y signos neurológicos leves que sugieren una lesión cerebral mínima.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V, establece los siguientes criterios para el diagnóstico del Trastorno de la Conducta Antisocial:

A.      Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención, 2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener beneficio personal o por placer, 3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, 4) irritabilidad y agresividad , indicados por peleas físicas repetidas o agresiones, 5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás, 6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas, 7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

B.      El sujeto tiene al menos 18 años.

C.      Existen pruebas de un trastorno de conducta que comienza antes de la edad de 15 años.

D.     El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Los pacientes con un Trastorno Antisocial de la Personalidad suelen parecer personas normales, incluso muy agradables. Sin embargo, sus historias revelan muchas áreas disfuncionales, tales como la mentira, la delincuencia, las escapadas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias y las actividades ilegales, son experiencias que el paciente inicia en su niñez. Con frecuencia suelen impresionar a los especialistas del otro sexo con aspectos seductores y ricos de su personalidad, sin embargo los especialistas del mismo sexo pueden referirse a ellos como personas manipulativas y exigentes. Estos pacientes carecen de sentimientos de ansiedad o depresión, hecho que puede parecer incongruente con su situación, al igual que las explicaciones que suelen dar de sus propias conductas antisociales es que éstas son insignificantes. Las amenazas de suicidio y las quejas somáticas pueden ser frecuentes. Su contenido mental revela una completa ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional.

El término “embaucadores” representa muy bien a este tipo de pacientes. Son muy manipulativos y frecuentemente son capaces de involucrar a los demás en formas fáciles para obtener dinero, conseguir fama o notoriedad, lo que finalmente lleva a esas personas a la ruina financiera o al rechazo social, o ambas cosas. Se caracterizan por no decir la verdad, por lo que los demás no puedan fiarse de ellos. La promiscuidad, los abusos al cónyuge, el abuso de niños y el conducir ebrio son actividades frecuentes en la vida de estos sujetos.  Un factor a destacar es que al carecer de remordimiento sobre sus acciones, parece que carecen de conciencia.

Diagnóstico diferencial

El Trastorno Antisocial de la Personalidad puede distinguirse de la conducta ilegal, en el que el trastorno implica muchas áreas de la vida del sujeto.

La psiquiatra Dorothy Otnow Lewis, especializada en el estudio de individuos violentos y personas con trastorno de identidad disociativa, observó que muchas de estas personas tenían  un trastorno mental o neurológico que, o bien no se diagnosticaba, o bien se pasaba por alto.

Resulta más difícil diferenciar el Trastorno Antisocial de la Personalidad del abuso de las sustancias. Cuando ambos trastornos se inician en la niñez y continúan manifestándose en la vida adulta, deberían diagnosticarse los dos. Sin embargo, cuando la conducta antisocial es claramente secundaria al abuso premórbido de alcohol u otras sustancias, el diagnóstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad no está justificado.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Epítome

Es más fácil variar el cauce de un río que cambiar el carácter de un hombre.

Proverbio chino.

Miguel Duque Pérez Camacho *

        Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V. El grupo A comprende los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico; las personas con este trastorno suelen ser consideradas como raras o excéntricas. El grupo B incluye los trastornos de la personalidad antisocial, borderline, histriónica y narcisista. Y por último, el grupo C está formado por los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo.

Introducción

Para los autores Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, las personas que padecen el trastorno paranoide de la personalidad  se caracterizan por tener una enorme suspicacia  y desconfianza de la gente en general. Al rechazar la responsabilidad de sus propios sentimientos, delegan esa responsabilidad en los demás.

 Suelen ser hostiles, irritables y coléricos. A menudo presentan trastornos paranoides de la personalidad, el fanático, el coleccionista de injusticias, el cónyuge patológicamente celoso (celotipia) y el litigante crónico.

Las personas que sufren este trastorno raramente buscan tratamiento. Se da más frecuentemente entre los hombres que entre las mujeres y no parece tener un patrón familiar.

Diagnóstico

Al realizar el examen psiquiátrico,  los pacientes con un trastorno paranoide de la personalidad pueden  parecer solemnes y mostrarse desconcertados por estar en una consulta psiquiátrica. Los aspectos que se observan con facilidad son la tensión muscular, la incapacidad para relajarse y la constante necesidad de evaluar el entorno. Suelen ser serios y sin sentido del humor. Su discurso es lógico y está bien dirigido, pero algunas de las premisas de sus argumentos pueden ser falsas. El contenido del pensamiento muestra evidencias de proyección, prejuicio e ideas ocasionales de referencia.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V, los criterios para el diagnóstico del trastorno paranoide de la personalidad son:

A.      Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar, 2) preocupación por dudad no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de amigos o socios,3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que comparta vaya a ser utilizada en su contra,4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores,5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios,6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar,7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.

B.      Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

El síntoma esencial de estos pacientes es la tendencia exagerada, que se inicia en la edad adulta y está presente en diferentes contextos, a interpretar las acciones de los demás como deliberadamente amenazantes o insultantes. Con frecuencia, cuestionan sin ninguna justificación  la lealtad o sinceridad de amigos o colaboradores. A menudo, son  patológicamente celosas, llegando a poner en duda sin razón la fidelidad de sus cónyuges  o parejas.

Los pacientes externalizan sus propias emociones, es decir, atribuyen a los demás los impulsos y pensamientos que son incapaces de aceptar en ellos mismos, también son muy comunes las ideas de referencia y las ilusiones defendidas de un modo lógico. Parecen no tener emociones, ya que tienen un afecto restringido. Carecen de calidez, estén muy impresionados por las cuestiones de rango y poder y expresan desdén  por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos de algún  tipo. En situaciones sociales pueden parecer personas muy efectivas, pero suelen generar conflictos con los demás e inspirarles miedo.

El trastorno paranoide de la personalidad debe diferenciarse del trastorno delirante, ya que no existen delirios de ningún tipo. También debe distinguirse de la esquizofrenia paranoide, debido a que no aparecen trastornos formales del pensamiento ni ningún tipo de alucinación.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD. Epítome.

Miguel Duque Pérez Camacho *

Según el diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas, Bleuer describe el término esquizoide como el tipo de personalidad caracterizado por la inhibición, el replegamiento en sí mismo, la dificultad de contacto con los demás y una afectividad inadecuada que oscila entre la frialdad y los accesos agresivos.

Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock  afirman que este trastorno se diagnostica en pacientes que presentan un patrón de aislamiento social toda la vida. Los rasgos más notorios son su malestar en la interacción humana, su introversión y su afecto constreñido. Suelen ser vistos por los demás como personas excéntricas, aisladas o solitarias.

Diagnóstico

            En el examen psiquiátrico inicial, los pacientes con un trastorno esquizoide de la personalidad pueden parecer enfermos. Raramente toleran el contacto visual. El entrevistador puede suponer que estos pacientes están esperando que la entrevista concluya de una vez. Pero detrás de este distanciamiento, el especialista puede detectar un intenso miedo. Carecen de espontaneidad y su discurso es correcto y está bien dirigido. En ocasiones, pueden utilizar un lenguaje especial como extrañas metáforas. Su contenido mental puede revelar una sensación injustificada de intimidad con personas que no conocen demasiado bien o que no han visto desde hace mucho tiempo. El sensorio de estos pacientes está intacto; su memoria funciona perfectamente y sus interpretaciones suele ser abstractas.

Para el DSM-V, los criterios diagnósticos del trastorno esquizoide de la personalidad son:

A.      Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia, 2) escoge casi siempre actividades solitarias, 3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona, 4) disfruta con pocas o ninguna actividad, 5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los  familiares de primer grado, 6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás, 7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

B.      Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Las personas con un trastorno esquizoide de la personalidad dan la impresión de ser frías y distantes y se muestran reservados. Parecen silenciosos, insociables y retraídos. 

Son capaces de vivir sin una necesidad especial de mantener lazos emocionales con los demás. Son los últimos en darse cuenta de los cambios en la moda popular. Suelen tener éxito en los trabajos solitarios y no competitivos que otras personas encuentran difíciles de tolerar.

Sus vidas sexuales pueden existir únicamente en sus fantasías, llegando a posponer su madurez sexual de una forma indefinida. Los hombres permanece solteros porque son incapaces de conseguir intimidad; las mujeres acceden al matrimonio de una forma pasiva con un hombre dominante que desea este matrimonio. Normalmente, estos pacientes muestran una incapacidad de toda la vida para expresar la ira de una forma directa.

 Aunque parecen estar centrados en sí mismos y en sus ensoñaciones, no han perdido la capacidad de reconocer la realidad. La mayoría de sus miedos, reales o imaginarios, se resuelven mediante la omnipotencia o la resignación fantaseadas. Con frecuencia suelen ser vistos como individuos solitarios: aun así en algunas ocasiones son capaces de concebir, desarrollar y ofrecer al mundo ideas originales y creativas.

En cuanto al diagnóstico diferencial, los pacientes con un trastorno esquizoide no tienen parientes esquizofrénicos. Los pacientes esquizofrénicos se diferencian de los pacientes esquizoides en que presentan trastornos del pensamiento, como delirios. Aunque comparten algunos rasgos con los pacientes esquizoides, los pacientes con un trastorno paranoide muestran una mayor implicación social, una historia de agresividad verbal y una mayor tendencia a proyectar sus sentimientos sobre los demás. Aunque también son personas emocionalmente contenidas, los pacientes que sufren un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o un trastorno por evitación, experimentan la soledad como algo desagradable, poseen una historia de relaciones objetales pasadas más rica y no se cierran tanto en sus propias ensoñaciones. Teóricamente la principal diferencia entre una personalidad esquizoide y una personalidad esquizotípica, es que el paciente esquizotípico tiene más similitudes con el paciente esquizofrénico en cuanto a las percepciones extrañas, pensamiento, conducta y comunicación.

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD. Epítome.

Miguel Duque Pérez Camacho *

Según Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, las personas que presentan un trastorno esquizotípico de la personalidad son marcadamente extravagantes y raras, incluso para las personas de la calle. El pensamiento mágico, las ideas peculiares, las ideas de referencia, las ilusiones y la desrealización, son parte de su vida diaria.

Diagnóstico

            El trastorno esquizotípico de la personalidad se diagnostica en base a las peculiaridades de los pacientes respecto al pensamiento, conducta y apariencia.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno esquizotípico de la personalidad, según el DSM-V son:

A)     Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1) ideas de referencia( excluidas las ideas delirantes de referencia), 2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales ( p. ej. superstición, creer en la clarividencia, telepatía o  “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas), 3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales, 4) pensamiento y lenguaje raros ( p.ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado ), 5) suspicacia o ideación paranoide, 6) afectividad inapropiada o restringida, 7) comportamiento o apariencia rara , excéntrica o peculiar, 8) falta de amigos, íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado, 9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo

B)     Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un  trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Como ocurre con los pacientes esquizofrénicos, las personas con este trastorno son capaces de no saber cuáles son sus propios sentimientos y, sin embargo, son extraordinariamente sensibles para detectar los sentimientos de los demás, en especial los afectos negativos como la ira. Pueden ser supersticiosos o afirmar que son clarividentes. Su mundo interno se alimenta con relaciones imaginarias muy vívidas, y miedos y fantasías infantiles. Logran creer que tienen poderes especiales en cuanto al pensamiento y la introspección.

       Su discurso puede ser extraño o peculiar, y con frecuencia sólo tiene significado para ellos. Muestran unas relaciones interpersonales pobres y son capaces de actuar de una manera inapropiada, por lo que están aislados y tienen pocos amigos o ninguno.

          Pueden presentar síntomas propios del trastorno borderline de la personalidad y además pueden hacerse en algunos casos ambos diagnósticos. Bajo situaciones de estrés, se pueden descompensar y presentar síntomas psicóticos de corta duración.

        Las personas con este trastorno se diferencian de las personas esquizoides y de los pacientes con un trastorno de la personalidad por evitación, por la presencia de rarezas en su conducta, pensamiento, percepción y comunicación, y quizás por una clara historia familiar de esquizofrenia. Los pacientes con un trastorno esquizotípico de la personalidad se distinguen de los pacientes esquizofrénicos por la ausencia de psicosis. Si aparecen síntomas psicóticos, son breves y fragmentados. Algunos pacientes cumplen criterios tanto para el trastorno esquizotípico como para el trastorno borderline de la personalidad. El paciente con un trastorno paranoide se caracteriza por la suspicacia pero no presenta esta cualidad extraña en su conducta, tan característica de los pacientes esquizotípicos.

       Existen estudios retrospectivos que demuestran que muchos pacientes que se creía que sufrían esquizofrenia, en realidad sufrían un trastorno esquizotípico, por lo que la tendencia actual es pensar que la esquizotipia es la personalidad premórbida del paciente esquizofrénico. No obstante, muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotípica estable a lo largo de sus vidas, y se casan y trabajan a pesar de sus excentricidades.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD. Epítome

Miguel Duque Pérez Camacho *

Para los vanidosos todos los demás hombres son admiradores.

Antoine De Saint- Exupéry, “El Principito”.

Introducción

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (Vigesimotercera edición), histrión es aquella persona que se expresa con afectación o exageración propia de un actor teatral.

El diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas define el histrionismo como la adopción morbosa o histérica de gestos exagerados; dramatismo.

Citando a Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, el trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por una conducta colorista, exagerada y extrovertida en personas extraordinariamente excitables y emotivas. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres. Con la edad, los pacientes con un trastorno histriónico tienden a presentar menos síntomas, pero, debido a que carecen de la misma energía que tenían cuando eran más jóvenes. Estos pacientes son buscadores de sensaciones, lo que les puede llevar a tener problemas con la ley, abusar de sustancias, o actuar de forma promiscua.

Diagnóstico

Durante la entrevista clínica, los pacientes con dicho trastorno suelen ser muy cooperativos y proporcionan historias llenas de detalles. Es muy común que en sus conversaciones estén presentes la gesticulación y vocalización exageradas, pueden hacer diferentes gestos con la lengua, y su lenguaje es muy florido. Existe una gran evidencia del componente afectivo, pero al preguntarles sobre ciertos sentimientos, como pueden ser la ira, la tristeza o los deseos sexuales, pueden responder con sorpresa, indignación o negativas. A nivel cognitivo, los resultados suelen ser normales, aunque se observa una falta de perseverancia en las cuestiones aritméticas o tareas que requieren concentración, al igual que, suelen presentar facilidad para olvidar el material con una fuerte carga emocional.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos  Mentales DSM-V define al trastorno histriónico de la personalidad como un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes criterios diagnósticos: 1) no se siente cómodo en las situaciones en la que no es el centro de la atención, 2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador, 3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante, 4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo, 5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices, 6) muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional, 7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias, y 8) considera sus relaciones más intimas de lo que son en realidad.

Los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad muestran una conducta que constantemente busca la atención en los demás. Tienden a exagerar sus pensamientos y sentimientos, haciendo que todo parezca mucho más importante de lo que en realidad es. Si no son el centro de atención o no reciben aprecio o aprobación, pueden tener rabietas, lloros y hacer acusaciones. Son poco tolerantes a la frustración, la dilación y el desengaño.

Es muy común la conducta seductora tanto en hombres como mujeres. Suelen tener fantasías sexuales sobre personas con las que tienen algún tipo de relación, sin embargo a la hora de verbalizar dichas fantasías muestran inconsistencia y timidez, siendo proclives al flirteo, más que a ser sexualmente agresivos. De hecho, pueden presentar disfunciones sexuales, anorgasmia en el caso de las mujeres  e impotencia en el de los hombres. Su ilimitada necesidad de confirmación y aprobación hace que sus relaciones interpersonales sean superficiales y los convierte en personas vanidosas, egocéntricas y volubles. La represión y la disociación son las principales defensas de estos pacientes, por las que tienen muy poca conciencia de sus verdaderos sentimientos e incapacidad para explicar sus motivaciones.

 Respecto al diagnóstico diferencial, el trastorno por somatización (síndrome de Briquet) puede aparecer de manera paralela al trastorno histriónico de la personalidad, al igual que los pacientes con un trastorno psicótico breve y trastornos disociativos pueden sufrir también un trastorno histriónico de la personalidad.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD.    Epítome

Miguel Duque Pérez Camacho *

“Yo” y “mi” dialogan con demasiada asiduidad.

Fredrich NIetzshe

Introducción

Haciendo alusión al personaje mitológico de Narciso, el diccionario de la Real Academia de la Lengua española (Vigesimotercera edición) define al narcisista como aquella persona que cuida demasiado de su arreglo personal, o se precia de atractivo, como enamorado de sí mismo.

El narcisismo es definido por el diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas como el amor a la imagen de sí mismo. Puede incluir o no excitación sexual producida por la admiración y contemplación del propio cuerpo.

Las personas que presentan el trastorno narcisista de la personalidad se caracterizan por una gran sensación de auto-importancia y sentimientos de grandiosidad que les hacen creer que son personas especiales. Existe un riesgo más elevado de desarrollar este trastorno entre los hijos de padres que les inculcan un sentido de omnipotencia, grandiosidad, belleza y talento poco realistas.

Este trastorno es crónico y difícil de tratar. Los pacientes que lo sufren toleran muy mal el envejecimiento, ya que valoran y se aferran de una forma inapropiada a los atributos de la belleza, la fuerza y la juventud.

Diagnóstico

            Los narcisistas se consideran personas especiales, por lo que esperan que se les trate como tales. Poseen poca tolerancia ante las críticas, pueden encolerizarse si alguien les critica ya que tienen necesidad de aprobación o bien mostrar total indiferencia. Son con frecuencia ambiciosos y desean la fama y la fortuna, y su sensación de creerse autorizados para casi todo resulta muy sorprendente.

             Se niegan a seguir las normas de conducta convencionales, lo que provoca que las personas de su entorno enfurezcan. Por lo general sus relaciones interpersonales son frágiles. Son incapaces de mostrar compresión, cuando lo hacen es únicamente para conseguir lo que desean.

Estos pacientes tienen una autoestima muy frágil y tienden a la depresión y son capaces de provocar situaciones tales como el rechazo, la pérdida, las dificultades interpersonales y  los problemas laborales.

Según el DSM-V, ya citado anteriormente, el trastorno narcisista de la personalidad es un patrón general de grandiosidad (en la imaginación  o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.ej., exagerar los logros y capacidades, esperar ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados), 2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios, 3) cree que es “especial” y único que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales y de alto status, 4) exige una admiración excesiva, 5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumpla automáticamente sus expectativas, 6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas, 7) carece de empatía: es reacio reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás, 8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él y 9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Con el trastorno narcisista de la personalidad suelen presentarse otros trastornos como el boderline, histriónico y antisocial de la personalidad, por lo que el diagnóstico diferencial es a veces muy difícil. Los pacientes con trastorno narcisista, con respecto a los pacientes borderline, experimentan menos ansiedad e intentos de suicidio. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad presentan conductas impulsivas, a menudo asociadas al abuso de alcohol u otras sustancias, lo cual a veces deriva en problemas con la ley.  Y por último, los pacientes histriónicos comparten con los narcisistas el exhibicionismo y manipulación interpersonal.

           

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD O  TRASTORNO BORDERLINE

Las cosas siempre son distintas de cómo imaginábamos.

Christopher Fry

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Según el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos.

            Según Harold Kaplan y Benjamin Sadock, los pacientes con trastorno límite de la personalidad se encuentran en el límite entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por extraordinaria inestabilidad afectiva, del estado de ánimo, del comportamiento, de las relaciones objetales y la autoestima. El trastorno también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad como si (término acuñado por Helen Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (descrita por Paul Hoch y Phollop Politan) y trastorno psicótico del carácter (descrito por John Frosch). La CIE-10 emplea la denominación trastorno de la personalidad emocionalmente inestable.

            Los individuos con trastorno límite de la personalidad siempre parecen estar en estado de crisis. Son frecuentes las fluctuaciones anímicas. Pueden discutir en un momento, deprimirse después y, más tarde, quejarse de no tener sentimientos. Pueden sufrir episodios psicóticos breves (llamados microepisodios psicóticos) en lugar de brotes psicóticos floridos, y los síntomas psicóticos casi siempre son limitados, fugaces o dudosos. Su comportamiento es sumamente impredecible y sus logros rara vez corresponden con sus capacidades. El sesgo doloroso de sus vidas se refleja en repartidos actos autodestructivos. Estos pacientes se pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos para obtener ayuda, expresar ira o insensibilizarse ante el afecto abrumador.

Los sujetos con este trastorno pueden llegar a realizar frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognición y comportamiento.

Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.

El estado de ánimo básico de tipo disfórico (humor displacentero) de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo.

La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.

            Como se sienten dependientes y hostiles a la vez, las personas con este trastorno tienen relaciones interpersonales tumultuosas. Dependen de quienes tienen cerca y cuando se sienten frustrados expresan enorme ira hacia sus amigos íntimos. No pueden tolerar estar solos y prefieren buscar frenéticamente compañía, no importa cuán insatisfactoria sea. Para mitigar la soledad, aunque sólo sea por periodos breves, aceptan como amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas. A menudo, refieren sentimientos crónicos de vacuidad y aburrimiento, y falta de un sentido integrado de identidad (difusión de integridad).

            La mayoría de los terapeutas coincide en que estos pacientes muestran una capacidad de razonamiento normal en las pruebas estructuradas, como la escala de inteligencia de Wechsler para adultos.

            Los pacientes con trastorno límite de la personalidad distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas absolutamente buenas o absolutamente malas. Las ven como figuras que pueden brindar afecto y cuidado o como figuras odiosas, sádicas.

Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.

Según la psicóloga americana, Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno).

Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención.

Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia.

Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cómo actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.

Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.

Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.

Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”.

La ira y la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno tremendo y es difícil distinguir.

Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el “enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer daño, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona.

Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.

Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.

DIAGNÓSTICO

Los terapeutas utilizamos el ya citado  “DSM-IV-TR” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno):

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida...)
5. Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características, especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.

Es importante recordar que hay que tener cuidado a la hora de hacer diagnósticos propios o a otras personas. Un diagnóstico no debe de estar basado en los contenidos de un folleto informativo, una página web ni de un libro. Si cree que usted o alguien que conoce puede tener este trastorno lo mejor es hablar con un terapeuta cualificado.

Muchas personas con este trastorno pueden tener problemas o preocupaciones adicionales como depresión, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, etc. y puede resultar difícil aislar lo que es el trastorno límite de la personalidad de otros trastornos.

TRATAMIENTO

Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada motivación del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.

El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del cuadro y adaptarse a las características particulares de cada persona.

De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, centros de día o urgencias psiquiátricas), así como de la ayuda de la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del día a día.

Finalmente, señalar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el pensamiento.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

El Síndrome del Desgaste Profesional “Burn Out”.

Sumario.

El exceso de trabajo no ha matado a nadie;

pero no quieras correr el riesgo de ser el primero.

Noel Clarasó

Miguel Duque Pérez-Camacho*

El término "Burn out" procede del inglés y se traduce en castellano por "estar quemado". A mediados del año 1974 el psiquiatra Herbert Freudenberger describió el síndrome Burn out, aunque no con tal nombre, como una patología psiquiátrica que experimentaban algunos profesionales que trabajaban en algún tipo de institución cuyo objeto de trabajo son personas.

El psiquiatra trabajaba en una clínica de Nueva York y observó como la gran mayoría de los voluntarios que trabajaban con toxicómanos, en un periodo determinado -normalmente un año-, sufrían de forma progresiva una pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento, síntomas de ansiedad y depresión así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes.

Herbert Freudenberger lo definió como “una sensación de fracaso y una experiencia agotadora que resulta de una sobrecarga por exigencias de energía, recursos personales o fuerza espiritual del trabajador.

En las mismas fechas (1974), la psicóloga social Cristina Maslach utilizó el término Burn out, empleado hasta entonces por los abogados californianos para describir el proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés cínico entre compañeros de trabajo, para referirse a un conjunto de respuestas emocionales que afectaban a los profesionales de ayuda.

Cristina Maslach (1976) estudió lo que denominaba "pérdida de responsabilidad profesional", así, desde el ámbito psicosocial, describía el síndrome sin estigmatizar psiquiátricamente a la persona. En 1986, Maslach y Jackson, define el síndrome como "un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal, que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas."

En 1988 Pines y Aronson proponen una definición más amplia, no restringida a las profesiones de ayuda: "Es el estado de agotamiento mental, físico y emocional, producido por la involucración crónica en el trabajo en situaciones con demandas emocionales".

Brill, otro investigador de esta área, lo entiende como un estado disfuncional relacionado con el trabajo en una persona que no padece otra alteración psicopatológica significativa.

La literatura nos ofrece al menos diecisiete denominaciones diferentes en castellano para el fenómeno, si bien algunas de ellas presentan una gran similitud. Considerando ese grado de similitud, las denominaciones pueden ser clasificadas en tres grupos.

Un primer grupo recogería las denominaciones que toman como referencia para la denominación en castellano el término original anglosajón burn out. En este grupo de denominaciones se habla de:

1)      Síndrome de quemarse por el trabajo (Gil-Monte y Peiró, 1997)

2)      Síndrome de estar quemado en el trabajo (Salanova y colaboradores, 2000)

3)      Síndrome de quemarse en el trabajo (Guillén y Santamaría, 1999; Manassero, 2000)

4)      Síndrome de estar quemado (Da Silva y colaboradores, 1999)

5)      Síndrome del quemado (Chacón y colaboradores, 1999)

6)      Estar quemado (Olmeda y colaboradores, 2002)

7)      Quemazón profesional (Aluja, 1997)

Un segundo grupo recoge aquellas denominaciones que optan por una vía alternativa a la traducción literal. Son denominaciones que se caracterizan por tomar como referencia el contenido semántico de la palabra, o el contenido de la patología, en lugar de una traducción más o menos literal del término anglosajón:

8)      Desgaste psicológico por el trabajo (García, Sáez y Llor, 2000)

9)      Desgaste ocupacional (López, 1996)

10)   Desgaste profesional (Arón y colaboradores, 2000)

11)   Agotamiento profesional (Belloch y colaboradores, 2000)

12)   Síndrome de cansancio profesional (Belloch y colaboradores, 2000)

Por último, un tercer grupo recogería aquellos estudios en los que se considera que el síndrome de quemarse por el trabajo es sinónimo de estrés laboral, y por tanto es posible denominarlo como:

13)   Estrés crónico laboral asistencial (Manzano, 2001)

14)   Estrés laboral asistencial (Arranz, Torres, Cancio y Hernández, 1999),

15)   Estrés profesional (Aluja, 1997)

16)   Estrés laboral (Fuertes et al., 1997; García et al., 1999)

El número de denominaciones se puede ampliar a diecinueve al incluir la denominación “síndrome del empleado” ofrecida en la página web de la Universidad de California y la denominación “enfermedad de Tomás o síndrome de Tomás” (Meeroff, 1997; Mingote y Pérez, 1999; Tarela, 2002). Éste, no es un SDP genuino porque el Dr. Tomás, personaje de la “Insoportable levedad del ser” del checo Milan Kundera, que trabaja en la Sanidad Pública, lo que desea es llegar a la Sanidad Privada para ganar prestigio y enriquecerse.

Una vez que está afectado el trabajador, si no es con una intervención externa de cambio de las condiciones que han motivado esa alteración, de protección, de ayuda o mediante un reajuste laboral, no conseguirá recuperar su salud. El SQT (Síndrome del Quemado en el Trabajo) no se da como consecuencia de un salario insuficiente, o de incompetencia por falta de conocimientos, o debido a las dificultades físicas, ni es consecuencia de cualquier trastorno mental existente.

En mi opinión, estos trabajadores sanitarios no han sido gratificados verbalmente por la empresa, la organización, los superiores jerárquicos ni los familiares de los pacientes que no han valorado su entrega, entusiasmo, rendimiento y en ocasiones sacrificio.

Conclusiones para delimitar el concepto de SQT:

·   El burnout es consecuencia de la exposición a estresores laborales. Esta interacción del trabajador con unas determinadas condiciones laborales de riesgo puede provocar el síndrome, siendo, por tanto, una consecuencia sobre la salud en la persona que se deriva del trabajo.

·         Es preciso que en el desarrollo del trabajo se dé un intercambio relacional intenso y duradero de trabajador - cliente, trabajador-paciente o trabajador-usuario. Esta respuesta se caracteriza más en trabajos de "servicios humanos" de ayuda. No obstante, se ha identificado en otros profesionales como directivos, mandos intermedios, deportistas, entrenadores, etc.

·         La comunidad científica acepta conceptualmente el planteamiento empírico de la tridimensionalidad del síndrome (Maslach y Jackson, 1981), que se síntomatiza en cansancio emocional, despersonalización y reducida realización personal.

·         Los conceptos de estrés y burnout son constructos diferentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el estrés como el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara el organismo para la acción.

Selye precisa: “Mientras que el estrés representa la suma de las modificaciones inespecíficas que se producen en el organismo en un momento cualquiera, el síndrome general de adaptación (SGA) engloba todas las modificaciones inespecíficas que se desarrollan en el tiempo, durante la exposición continua a los ataques de un factor estresante”.

El SGA se desarrolla progresivamente en tres fases: reacción de alarma, fase de resistencia y fase de agotamiento.

Factores de riesgos a nivel de organización: Estructura de la organización muy jerarquizada y rígida, Falta de apoyo instrumental por parte de la organización, Exceso de burocracia, "burocracia profesionalizada".

Factores de riesgo relativos al diseño del puesto de trabajo: Sobrecarga de trabajo, exigencias emocionales en la interacción con el paciente, Descompensación entre responsabilidad y autonomía.

 Factores de riesgo relativos a las relaciones interpersonales: Trato con usuarios difíciles o problemáticos, Relaciones conflictivas con clientes, Negativa dinámica de trabajo, Relaciones tensas, competitivas, con conflictos entre compañeros y con usuarios.

El SQT es un proceso que surge como respuesta al estrés laboral crónico y, por tanto, es un fenómeno que está vinculado a la aparición de riesgos psicosociales en el trabajo. Este fenómeno puede ser catalogado como el resultado de un proceso de acoso psicosocial en el trabajo.

Existen dos interrogantes que se plantean con frecuencia:

a)      ¿Se trata de una patología nueva o ya existía antes de la década de los setenta?

b)      ¿El SDP ( Síndrome de Desgaste Profesional) se da sólo en profesionales de ayuda o se puede desarrollar también en otro tipo de trabajadores?

Con el SDP ha ocurrido algo similar a lo ocurrido con la obesidad. El fenómeno siempre ha estado ahí, puede que siempre hayan existido personas afectadas por el SDP, y no sería de extrañar que esto sea así desde que el trabajo se configuró como un fenómeno colectivo y social. A  lo largo del siglo pasado se realizaron descripciones del fenómeno, tanto en la literatura científica (Schwartz y Hill, 1953) como en la literatura popular de carácter no científico, que incluso lo denominó con el término científico que tiene en la actualidad (Greene, 1961). Han sido necesarios una serie de cambios sociales, culturales y organizacionales, en el mundo del trabajo, como se expone más adelante, para que el fenómeno “salga del armario” y para que se le haya otorgado el calificativo, con frecuencia desmedido, de “epidemia”.

En relación a la segunda cuestión que con frecuencia se plantea, hay que decir que el SDP no es una patología exclusiva de los profesionales de ayuda, o del sector servicios.

Cuando se revisa la literatura sobre el SDP, se comprueba que la mayoría de los estudios se han realizado con muestras de profesionales de la educación y profesionales de la salud.

Si además consideramos que el SDP puede llegar a contagiarse (por ejemplo, mediante procesos de aprendizaje social o por cualquier mecanismo de influencia social), con toda probabilidad la difusión del fenómeno será mayor que entre otros colectivos con menor número de individuos, o en los que éstos se encuentran más dispersos dentro de la organización. No obstante, hay estudios en los que se concluye sobre la presencia de niveles relevantes del síndrome en colectivos como mujeres de trabajadores (Westman, Etzion y Danon, 2001), vendedores (Klein y Verbeke, 1999), ingenieros y técnicos y deportistas.

Cualquier profesional o trabajador con una gran vocación, que se entrega a su profesión, con altos niveles de idealismo profesional y que desarrolla su trabajo centrado en el trato hacia los demás puede desarrollar el SDP. Se podría afirmar que “todo trabajador que se enciende con su trabajo puede llegar a quemarse”.

Según los estudios de Freudenberger este síndrome sería contagioso, ya que los trabajadores que lo padecen pueden afectar a los demás con su hastío, desesperación y cinismo, con lo que en un corto período de tiempo la organización, como entidad, puede caer en el desánimo generalizado.

Otros autores como Savicki, Seidman y Zager formulan la posibilidad de que genere efectos epidémicos.

Aspectos en los que se manifiesta el Burn Out

Psicosomáticos

-Manifestaciones mentales: sentimientos de vacío, agotamiento, fracaso, impotencia, baja autoestima y pobre realización personal. También es frecuente el estado de nerviosismo, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la frustración, con comportamientos paranoides y/o agresivos hacia los alumnos y sus familias, compañeros y la propia familia.

-Manifestaciones físicas: cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia.

Conductuales

Predominio de hábitos adictivos (tabaco, alcohol, drogas) y también de tácticas para evitar situaciones desagradables que suele derivar en un bajo rendimiento y como medida más extrema en el absentismo laboral. Las conductas violentas suelen ser muy frecuentes.

Emocionales

Distanciamiento afectivo como forma de protección del yo, aburrimiento y actitud cínica, impaciencia e irritabilidad, desorientación, sentimiento de impotencia, incapacidad de concentración y sentimientos depresivos.

Clima laboral

Baja productividad laboral y descenso en la calidad de los servicios que presta a los clientes, aumento de interacciones hostiles, frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y dentro de la propia familia, comunicaciones deficientes.

Tipos

Gillespie diferenció dos tipos de Burn out que surgen precisamente por la ambigüedad en la conceptualización del síndrome: Burn out activo: Se caracteriza por el mantenimiento de una conducta afirmativa. Se relaciona con los factores de organización o elementos externos a la profesión y Burn out pasivo: Predominan los sentimientos de retirada y apatía. Tiene que ver con factores internos psicosociales.

Recordemos el síndrome tridimensional caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización personal de Maslasch y Jackson.

- El agotamiento emocional y físico se caracteriza por una ausencia o falta de energía, entusiasmo y un sentimiento de escasez de recursos. A estos sentimientos pueden sumarse los de frustración y tensión en los trabajadores que se dan cuenta que ya no tienen condiciones de gastar más energía.

- La despersonalización o deshumanización se caracteriza por tratar a los clientes, compañeros y la organización como objetos. Los trabajadores pueden demostrar insensibilidad emocional, un estado psíquico en que prevalece el cinismo o la disimulación afectiva, la crítica exacerbada de todo su ambiente y de todos los demás.

- La disminución de la realización personal en el trabajo que se caracteriza como una tendencia del trabajador a autoevaluarse de forma negativa. Las personas se sienten infelices consigo mismas, insatisfechas con su desarrollo profesional, experimentan una declinación en el sentimiento de competencia y de éxito en su trabajo y en su capacidad de interactuar con las personas.

Fases del Burn Out

Jerry Edelwich y Archie Brodsky (1980) definen el burn out "como una perdida progresiva del idealismo, energía y motivos vividos por la gente en las profesiones de ayuda, como resultado de las condiciones de trabajo".

Proponen cuatro fases por las cuales pasa todo individuo con burn out:

·         Etapa de idealismo y entusiasmo. El individuo posee un alto nivel de energía para el trabajo, expectativas poco realistas sobre él y aún no sabe lo que puede alcanzar con éste. Hay una hipervalorización de su capacidad profesional que le lleva a no reconocer los límites internos y externos, algo que puede repercutir en sus tareas profesionales.

·         Etapa de estancamiento. Supone una disminución de las actividades desarrolladas cuando el individuo constata la irrealidad de sus expectativas.

·         Etapa de apatía y frustración. Es la fase central del síndrome burn out. La frustración de las expectativas lleva al individuo a la paralización de sus actividades, desarrollando apatía y falta de interés. Una de las respuestas comunes en esta fase es la tentativa de retirada de la situación frustrante. Estos comportamientos empiezan a volverse constantes abriendo el camino para la última etapa de burn out, la del distanciamiento.

·         Etapa de distanciamiento. La persona está crónicamente frustrada en su trabajo, ocasionando sentimientos de vacío total que pueden manifestarse en la forma de distanciamiento emocional y de desvalorización profesional.

Causas

El Burn out surge como consecuencia de situaciones estresantes que provocan que el individuo esté más predispuesto a padecerlo. El estrés suele tener carácter laboral, primordialmente, ya que la interacción que el individuo mantiene con los diversos condicionantes del trabajo son la clave para la aparición del burn out.

Las actuaciones que desencadenan la aparición de este síndrome suelen ser intensas y/o duraderas, porque el burn out se conceptualiza como un proceso continuo que se manifiesta de una manera paulatina y que va interiorizando el individuo hasta provocar en éste los sentimientos propios del síndrome.

Existen determinados factores que propician el burn out: la naturaleza de la tarea, la variable organizacional o institucional la variable interpersonal y la variable individual .

Consecuencias del Burn Out

El concepto más importante es que el Burn-out es un proceso (más que un estado) y es progresivo (acumulación de contacto intenso con consultantes). El proceso incluye: 1. Exposición gradual al desgaste laboral, 2. Desgaste del idealismo y 3. Falta de logros.

Además existen una serie de efectos provocados por éste fenómeno:

-Afecta negativamente la resistencia del trabajador.

-Favorece la Respuesta Silenciosa (Danieli, 1984, Baranowsky 1997) que es la incapacidad para atender a las experiencias de los consultantes, que resultan abrumadoras.

-Gradualmente el cuadro se agrava en relación directa a la magnitud del problema.

-El sentirse usado, menoscabado o exhausto debido a las excesivas demandas de energía, fuerza o recursos personales.

-Estados de fatiga o frustración son el resultado de la devoción a una causa, estilo de vida, o relación que fracasó al intentar obtener una recompensa esperada.

- La progresiva pérdida del idealismo, de la energía y el propósito que experimentan muchos profesionales que trabajan ayudando a otras personas son el resultado de sus condiciones de trabajo.

- El síndrome de agotamiento, es el último paso en la progresión de múltiples intentos fracasados de manejar y disminuir una variedad de situaciones laborales negativas.

La lista de síntomas psicológicos que puede originar este síndrome es extensa, pudiendo ser leves, moderados, graves o extremos.
Uno de los primeros síntomas de carácter leve pero que sirve de primer escalón de alarma es la dificultad para levantarse por la mañana o el cansancio patológico, en un nivel moderado se presenta distanciamiento, irritabilidad, cinismo, fatiga, aburrimiento, progresiva pérdida del idealismo. 

Los graves se expresan en el abuso de psicofármacos, absentismo, abuso de alcohol y drogas, entre otros síntomas. Es la repetición de los factores estresantes lo que conforma el cuadro de crónico, que genera baja de la autoestima, un estado de frustración agobiante con melancolía y tristeza, sentimientos de impotencia, pérdida, fracaso, estados de neurosis, en algunos caso psicosis con angustia y/o depresión e impresión de que la vida no vale la pena, llegando en los casos extremos a ideas francas de suicidio.

Medidas de prevención

La mayoría de los autores (Byrne, Maslach, Huberman…) coinciden en que la prevención es un aspecto fundamental para solucionar los efectos que produce el Burn Out.

Las medidas de prevención se pueden clasificar en tres apartados según sea la forma de aplicación:

 A) Estrategias de intervención individuales:

Dentro del ámbito educativo existen diversos métodos:

-Cognitivo-conductual: enseñan a desconectar del trabajo y separan la vida personal y familiar de la laboral, utilizando técnicas para mejorar la ejecución del trabajo intentando conseguir la mayor efectividad en el mínimo tiempo posible.

-Orientación psicodinámica. Es una metodología poco utilizada pero hay que destacar el trabajo de Andrianopoulos sobre psicoeducación y asesoramiento. También, aparecen en la literatura técnicas de tipo físico que actúan sobre los efectos fisiológicos del estrés y del Burn out, como por ejemplo, la propuesta de Travers y Cooper de hacer ejercicio físico, yoga, relajación y viajes.

No debemos olvidar:

B) Estrategias de intervención grupales

C) Estrategias de intervención organizacionales

¿Se puede tratar?

La principal dificultad para el tratamiento es la resistencia de los médicos para admitir ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol del paciente (peores pacientes).

Actualmente se considera una enfermedad profesional. Es responsabilidad compartida, individual, colegial e institucional, la tarea de mejorar las condiciones de trabajo del personal sanitario para realizar la tare clínica a un nivel óptimo de calidad y de eficiencia. Existe un proyecto programa de ayuda al médico enfermo, canalizado a través de los colegios de médicos.

 Los dos métodos terapéuticos  más eficaces que se conocen son, las técnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia. Ambas, por su complejidad, precisan del Psiquiatra y psicólogo.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para el síndrome de “burn out”, ni tampoco una estrategia simple de prevención. Las terapias que se utilizan van encaminadas a restablecer la salud psicológica del afectado y recuperar el rendimiento laboral y se basan en el control del estrés, el ensayo conductual y la potenciación del autocontrol. En ocasiones, es necesario un breve período de baja laboral y en los casos más graves hay que recurrir a los fármacos antidepresivos.

La solución más eficaz para prevenir este síndrome pasaría por el establecimiento de cursos de formación destinados a aumentar la competencia psicosocial, los recursos emocionales del profesional y el fortalecimiento de la salud psicológica de los empleados.

Desde el año 2010, el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife, toma en consideración el SDP y pone en marcha el Programa de Prevención del Riesgo Psicosociolaboral que engloba tres programas o subprogramas diferenciados aunque relacionados:

A) Programa de desarrollo profesional y humano del MIR.

B) Programa de Bienestar Laboral del Médico (PROBILA)

C) Programa de intervención clínica en estudiantes del MIR de la Academia MIR del OMC.

Para concluir, personalmente me inclino por usar el término diagnóstico “SÍNDROME DEL DESGASTE PROFESIONAL”, en lugar de Síndrome del quemado. En primer lugar, para evitar equívocos que podrían dar lugar al de las secuelas psicofísicas de los damnificados por acción del fuego o agentes químicos. Y en segundo lugar, para impedir en la medida de lo posible, introducir en el lenguaje coloquial, términos médicos que pueden perder su verdadero sentido etimológico vulgarizando su uso y abuso malintencionado.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).