Las depresiones.
Sumario (Segunda parte)
Dr. Miguel Duque
Pérez-Camacho *
La pena que no desahoga en lágrimas
puede hacer llorar a otros órganos.
Henry
Maudsley
(1835
-1918)
Las causas
de la depresión.
La depresión
es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad:
-La depresión endógena cuya
causa fundamental es la herencia. La sintomatología es acentuada y completa. Su
evolución puede ser multifásica (varias fases), de tipo unipolar (solo
depresión) o bipolar (alternancia entre episodios depresivos e hipertímicos).
-La depresión neurótica cuya
causa fundamental es la ansiedad neurótica y/o inseguridad de sí mismo. La
sintomatología ligera o moderada y asociada con rasgos neuróticos. Su evolución
puede cronificarse.
-La depresión reactiva cuya
causa es la situación en la vida. La sintomatología es variable. La evolución
es variable, pero siempre unipolar. Los sentimientos de culpabilidad y
autorreproche no se observan mucho en esta forma o son muy moderados, lo que
constituye una diferencia clásica con la depresión mayor (antiguamente conocida
como melancolía). Las ideas de suicidio son bastante frecuentes, pero la
voluntad deliberada de morir es mucho más rara que en la depresión mayor. Las
conductas suicidas corresponden de hecho aquí frecuentemente a un
"llamamiento a la ayuda" o a un intento de presión sobre el entorno.
La reactividad a las condiciones exteriores es muy grande en estos enfermos y
esta es también una diferencia con la depresión mayor. Las influencias del
medio y las circunstancias desempeñan un gran papel en la evolución. El
elemento desencadenante: a veces se trata de un tratamiento afectivo real,
importante y fácilmente comprensible por el observador: pérdida de un ser
querido, fracaso de una relación interpersonal importante, dificultades de
orden familiar, profesional, financiero, fracaso de un ideal colectivo,
situación de añoranza o de soledad. A veces es precisamente el traumatismo el
que nos aparece como mínimo y tenemos la impresión de que más bien se trata de
una descompensación neurótica.
-La depresión somatógena cuya
causa es la patología médica o sustancia química exógena. Su sintomatología
está enmascarada con el proceso somático fundamental. La evolución es unifásica.
Las cuatro modalidades de depresión son: depresión sintomática (trastorno
médico general: lesiones cerebrales por tumor, trastornos vasculares, atrofias
neuronales, meningoencefalitis, párkinson...), depresión orgánica (trastorno
orgánico cerebral), depresión farmacógena (medicamentos) y depresión adictiva
(drogas).
La depresión
en la mujer.
La mujer es
mucho más vulnerable para la depresión que el hombre. Las categorías de la
enfermedad depresiva sobre las que incide la sobretasa femenina con un acento
rotundo son la depresión neurótica y la depresión reactiva. Es de considerar la
incidencia de estados depresivos con arreglo a este orden de más a menos:
separada o divorciada, viuda, soltera y casada. La viudez significa para un
sector de mujeres desenamoradas una liberación. Nunca se ha descartado del todo
el potencial influjo depresógeno ejercido por el segundo cromosoma X.
La depresión
premenstrual, llamada actualmente "trastorno disfórico premenstrual",
puede tomar una evolución progresiva y llegar a transformarse en un estado
depresivo mantenido sin interrupciones. Su mejoría con los productos
activadores del sistema serotoninérgico, auxiliados por remedios contra la
retención de líquidos (dieta pobre en sal y un diurético), se produce con
rapidez y algunas veces hasta con espectacularidad.
La depresión
postnatal se manifiesta dentro de los dos meses subsiguientes al parto o al
aborto. El notable descenso experimentado por las hormonas femeninas
(estrógenos y progesterona) y el nivel alto de prolactina y la baja tasa
plasmática de sustancias tiroideas. Favorecen la incidencia de esta depresión
el parto estresante o difícil, el desamor del esposo o del compañero, la
actitud maternal negativa o ambivalente hacia el recién nacido, el aislamiento
o la falta de apoyo social y los medios económicos insuficientes. El
antecedente de una fase depresiva y aún más de una depresión premenstrual o
postnatal permite predecir con toda probabilidad la presentación de la
depresión en el postparto.
El cuadro
clínico varía entre los grados ligero y acentuado. En los cuadros ligeros suele
prevalecer la sintomatología del humor depresivo, de la anergia y/o de la
ritmopatía. Los cuadros acentuados pueden llegar a las formas más masivas de la
depresión, como son la depresión estuporosa, la confusional y la alucinatoria.
La tendencia a la repetición en los sucesivos partos es muy elevada.
La depresión
menopáusica es en realidad una depresión premenopáusica, es decir, una
depresión que se instaura durante el período de los dos años que preceden a la
menopausia. Se sugiere como prevención la administración de estrógenos (en
forma de parche) y se recurre al mismo producto con mucha frecuencia como
auxiliar o complemento del tratamiento antidepresivo básico.
Por
melancolía de amor, actualmente conocida como depresión por desamor, se
entiende la enfermedad depresiva ocasionada por un amor no correspondido o
también por un estado interior amoroso sin destinatario definido. El cuadro
clínico fue descrito hace muchos años por el famoso médico árabe Avicena
(980-1037): "Los signos son ojos hundidos y secos, sin humedad más que cuando
lloran, continuo parpadear, sonrisas como si hubieran visto algo delicioso o
hubieran oído algo agradable... Todas las partes del cuerpo aparecen secas,
excepto los ojos hundidos debido a los muchos lloros y al insomnio".
La depresión
geriátrica.
Es la
depresión que se da en la edad tardía o avanzada. Afecta al 15-20 por ciento de
la población de edad superior a los 75 años. Ofrece además la peculiaridad de
afectar aproximadamente por igual a hombres y mujeres.
La depresión mayor.
La depresión
mayor puede ser con o sin melancolía y con o sin síntomas psicóticos.
En la
depresión mayor se describen constantes fallos de memoria, quizá provocados por
dificultades en el procesamiento de datos, su recuperación o por simples falta
de motivación y activación. La presencia de afectación cognoscitiva en la
depresión se asocia con un peor pronóstico y a veces evoluciona hacia demencia.
En el síndrome de Cottard existe delirio de negación respecto al propio cuerpo,
a partes de éste, a la propia existencia, o ideas de creerse muerto y vacío por
dentro, y de inmortalidad.
Distimia y depresión menor.
La distimia
casi nunca se inicia por primera vez en la vejez y suele haber antecedentes en
la edad adulta. Puede desencadenarse por acontecimientos vitales estresantes.
Por su parte, en la depresión menor, el trastorno es más leve y recurrente;
dura como mínimo dos semanas; no cumple los criterios de gravedad suficientes
para la depresión mayor ni distimia, y no se relaciona con el estrés como
desencadenante.
Ciclotimia. Se habla de
ciclotimia cuando existen mejorías y empeoramientos no graves: hipomanía y
depresión.
Trastorno adaptativo
depresivo. El trastorno adaptativo depresivo puede alcanzar la gravedad de una depresión mayor o menor, pero se
encuentra claramente relacionada con el factor estresante psicosocial y no debe
alargarse más de seis meses tras desaparecer el factor estresante.
A esta edad tardía tienen más peso los factores físicos y de
disfunción cerebral que los factores genéticos que de personalidad. Hay una
importante relación entre los síntomas depresivos y los factores cognoscitivos
en los cuadros de inicio tardío.
En más de la mitad de
los casos se asocia con acontecimientos estresantes recientes. Constituyen
factores de riesgo: Depresión antigua, presencia de enfermedad física, dolor
crónico, experiencias recientes adversas y pobreza en sus relaciones
interpersonales.
Los
medicamentos antidepresivos.
Quiero
terminar nombrando de manera sucinta los medicamentos o fármacos antidepresivos
que incluyen todos aquellos productos químicos que han acreditado poseer la capacidad
de reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de
enfermos depresivos.
Con arreglo
a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen:
-Antidepresivos de la primera
generación: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la
imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina.
-Antidepresivos de la segunda
generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que se
incluyen entre otros la maprotilina, mianserina y viloxacina.
-Antidepresivos de la tercera
generación: este grupo comprende los inhibidores de la recaptación de la
serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina,
paroxetina y citaloprán), más otros agregados también en fechas relativamente
recientes, llamados duales como la venlafaxina y la desvenlafaxina, la
reboxetina (ISRN), la mirtazapina , la duloxetina y otros como la agomelatina.
Con arreglo
al efecto sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los
pacientes sean o no depresivos, se obtiene la escala siguiente: 1. Sedantes
intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina. 2.
Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina,
citaloprán y escitalopran. 3. Neutros: imipramina. 4. Estimulantes ligeros:
fluoxetina, sertralina. 5. Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina,
amineptino, bupropión, venlafaxina y desvenlafaxina.
*Psiquiatra, Director del Instituto
Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de
Psiquiatría Social (SEPPS).
Bibliografía
* Francisco Alonso Fernández,
"Claves de la depresión". Segunda edición.
* Francisco Alonso Fernández,
"Fundamentos de la Psiquiatría actual". Tercera edición renovada y
actualizada.
* Herry Ey., P. Bernard y Ch.
Brisset, "Tratado de Psiquiatría". Octava edición.
* Alfred M. Freedman, H.
Kaplan y B.J. Sadock, "Tratado de Psiquiatría".
* Harold Kaplan, B. Sadock y
J.A.Grebb, "Sinopsis de Psiquiatría". Séptima edición.
* Benjamín J. Sadock y Virginia
A. Sadock, "Sinopsis de Psiquiatría". Novena edición.
* Inmaculada de la Serna,
“Manual de psicogeriatría clínica”.
