23 de febrero de 2011

Las Depresiones. Breve estudio.

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI



La depresión es una de las enfermedades más comunes a la que está sujeta la humanidad. Paradójicamente, es probable que sea el síntoma que con más frecuencia pasa inadvertido, y cuando se reconoce, probablemente sea el síntoma simple peor tratado en la práctica clínica. No sólo son múltiples y complejos los signos y síntomas de la depresión en cualquier estadio del trastorno, sino que hay muchos estadios y problemas diferentes en grupos de edad distintos.Por ejemplo, sus síntomas, al inicio, difieren considerablemente de los que se desarrollan más adelante y de los que aparecen en penúltimo lugar en el paciente deprimido que comete suicidio. También hay un factor de edad. Las manifestaciones en los adolescentes difieren considerablemente de las que se observan en edades posteriores.

Desde un punto de vista puramente descriptivo, a menudo los fenómenos que acompañan a la depresión no se pueden distinguir de los que se ven en la pena por la pérdida de alguien o algo, es decir, en la reacción normal de duelo y luto.

Además de los factores depresogénicos de origen psicológico y social, no se deben omitir los factores biológicos. Ciertas medicaciones pueden precipitar una depresión grave.La reserpina , los corticosteroides a altas dosis, y las fenotiacinas , así como el abuso de ansiolíticos.

Como veremos más adelante, ciertos síntomas depresivos pueden comprenderse mejor como un grito de ayuda.

La depresión anaclítica se refiere al síndrome que muestran los niños en el primer año de vida si se les priva de las atenciones de una figura maternal adecuada.

El cuadro clínico depresivo comprende un conjunto de síntomas ( rasgos subjetivos) y signos (rasgos objetivos: p.ej.: pliegue de Veraguht) un tanto heterogéneo y abigarrado, variable de unos enfermos a otros.

El pliegue de Veraguht lo describió el neuropsiquiatra suizo Otto Veraguht como un peculiar pliegue en forma de triángulo en el ángulo nasal del párpado superior. El pliegue suele asociarse a la depresión.

Lo que hoy entendemos por depresión equivale al cuadro clínico denominado melancolía ya desde hace por lo menos veinticinco siglos. Puesto que pueden encontrarse descripciones de lo que hoy conocemos como trastorno del estado de ánimo en textos muy antiguos. La historia del rey Saúl en el Viejo Testamento describe un síndrome depresivo, así como lo hace también el suicidio de Ajax en la Ilíada de Homero. En el 400 a.C., Hipócrates utilizó los términos de "manía" y "melancolía" para designar trastornos mentales. El médico judío Moses Maimónides en el siglo XII consideró la melancolía como una enfermedad concreta.

La depresión es una enfermedad que acompaña al ser humano desde el nacimiento hasta la tumba. Ya en el lactante y durante la primera infancia , como señalamos antes, puede presentar una depresión(anaclítica) en forma de una llanto pertinaz, una débil reactividad a los estímulos, una falta de expresividad emocional o un trastorno del sueño.

El mayor índice depresivo se produce a partir de los 70 años.

La característica sociodemográfica más popular de la depresión consiste en que el número de mujeres duplica al de hombres. Esta proporción de dos mujeres depresivas por un hombre extiende su validez entre los 15 y los 70 años. Por debajo de los 15 años existe un equilibrio a este respecto entre los géneros masculino y femenino, y lo mismo ocurre más allá de los 70 años.

La relación entre el estado civil y la presencia de la depresión ofrece datos de sumo interés.Las personas separadas y la divorciadas son las más afectadas por la depresión, y las casadas, las menos. La distribución de la frecuencia de la depresión se atiene a esta escala, de menos a más: casados, solteros, viudos y separados o divorciados. En todos los estados maritales la frecuencia masculina es menor que la femenina a excepción de la viudez.

En el estrato socioeconómico bajo la incidencia de la depresión se muestra algo más elevada que en el resto de la población.

La llamada depresión por fortuna no responde con rigor a esta designación, ni por tanto es producto de la fortuna. La depresión así calificada suele deberse al incremento de las exigencias o responsabilidades implicadas al mejorar la situación laboral o económica o simplemente a la falta de acomodación al nuevo estilo de vida.

La adaptación a cualquier situación innovadora exige un doble esfuerzo: el de renunciar a antiguos hábitos o preferencias y el de ajustarse a las nuevas circunstancias. Sobre este tránsito gravita el alto riesgo de incidir el cuadro descrito por los autores alemanes como Entwurzelungsdepression ( depresión por desarraigo), cuya máxima amenaza se produce cuando el sujeto se halla privado de los lazos que le unían a la antigua situación sin encontrarse todavía anclado en la nueva. Se presenta en emigrantes e inmigrantes. Hasta el cambio de casa, aunque sea para mejorar, puede provocar en la mujer el cuadro identificado en la bibliografía germana como Umzugsdepression ( depresión por la mudanza).


Los sintomas del estado depresivo.

Los enfermos depresivos muestran unos síntomas muy distintos de unos a otros.

En la depresión se distinguen cuatro dimensiones (síntomas). Todos los rasgos propios de cualquier enfermo depresivo corresponden a uno de estos cuatro apartados: Humor depresivo, anergia ( debilitación de los impulsos), discomunicación y ritmopatía.

En la práctica los cuadros depresivos pueden ser completos, abarcando rasgos de las cuatro dimensiones (síntomas), o parciales, limitándose a los rasgos de una, dos o tres dimensiones.

El humor depresivo es un estado de ánimo impregnado de pesimismo.Puede manifestarse como:

a. Amargura o desesperanza, con tendencia al llanto, con lágrimas o sin ellas.
b. Incapacidad para experimentar placer y alegría (anhedonia).
c. Desvalorización o subestimación propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad; sensación de incapacidad somática o psíquica; o sentimiento de culpa.
d. Disminución del apego a la vida o ideas suicidas.
e. Opresión precordial.
f. Dolores localizados en la cabeza, la espalda o en otro sector.

El humor depresivo, al igual que ocurre en las otras tres dimensiones, se acompaña con frecuencia de ciertos síntomas somáticos displacenteros. Hay depresivos donde se impone el dolor moral y otros invadidos por el dolor físico. Las experiencias dolorosas físicas más frecuentes son las siguientes: la sensación general del cuerpo pesado o rígido; la opresión o dolor en la cabeza, la cara, la región precordial, la boca del estómago o la espalda, el hormigueo en la cabeza, los brazos y las manos o las piernas y los pies; el picor en la región genital o mucosa rectal. Conviene precisar que la cabeza es uno de los sectores somáticos más afectados por el sufrimiento depresivo físico.

El humor depresivo se expresa exteriormente por la emisión de quejas, lamentos y crisis de llanto, a veces llanto sin lágrimas.

Algunas veces la mímica del depresivo no concuerda con el estado interior. El mejor ejemplo de ello es la mímica del depresivo sonriente.

La anergia se define como la debilitación de los impulsos. Se manifiesta como:

a. Apatía o aburrimiento.
b. Cavilación sobre la misma idea o presencia de indecisiones.
c. Falta de concentración.
d. Disminución de la actividad habitual en el trabajo y/o en las distracciones.
e. Fatiga general o cansancio precoz.
f. Disfunción sexual o trastornos digestivos.

Los enfermos se sienten incapaces de afrontar las tareas cotidianas, pareciéndoles agotador el mínimo esfuerzo. Algunos experimentan esta sensación de cansancio, de agotamiento, en términos somáticos. Acusan cefaleas de tipo y asiento variable, como la cefalea posterior con sensación de peso, individualizada por TH.Alajouanine y J. Nick bajo el nombre de "síndrome del atlas".

Esta inhibición psíquica refleja igualmente el sentimiento de fatiga,que es finalmente un "taedium vitae", una dificultad creciente para conducirse en la vida de cada día. Hay defectos de memoria, se olvidan las cosas más simples, la atención se polariza hacia las dificultades que el paciente experimenta, se debilita la voluntad, apareciendo el enfermo como vacío de toda energía.
El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia ( falta de ganas de moverse) o de astenia ( fatiga precoz). El síndrome integrado por la fatiga crónica y la fibromialgia (mialgia significa dolor muscular) corresponde muchas veces a un estado depresivo.

La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción.

El bloqueo depresivo de la emisión y la recepción se extiende a los dos niveles o canales de la comunicación interhumana directa: el principal, el lenguaje hablado y escrito, y el complementario, el lenguaje no verbal o comunicación corporal.

El empobrecimiento emisor y receptor de la comunicación corporal se refleja en estos otros datos: la expresión facial rígida, con una mímica poco expresiva; la gesticulación muy limitada; el abandono de la indumentaria o el vestido, extendido a veces a los cuidados higiénicos; la reducción de la agudeza visual. Además en algunos depresivos discomunicados se bloquea la recepción de las señales olfativas y su emisión puede tomar la forma delirante de creer que se desprenden olores desagradables del cuerpo propio ( autodisosmofobia). La pérdida del sabor para las comidas es también un trastorno frecuente de esta serie.

La discomunicación puede manifestarse en:

a. Brotes de mal humor o enervamiento.
b. Tendencia a afligirse por todo.
c. Retraimiento social.
d. Abandono de las lecturas, la radio y la televisión.
e. Sensación de soledad o desconfianza.
f. Descuido en el arreglo corporal y en el vestuario.


La ritmopatía o disregulación de los ritmos comprende no sólo la desorganización de las formas rítmicas biopsíquicas puntuales más características del ser humano, a saber: la actividad/descanso, la alimentación y el sueño, sino que se expresa modificando profundamente el ritmo existencial y la temporalidad.

Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coniciden en agruparse entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos.

Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia ( falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y bollos", conocidos como bulimia y vividos como una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.

El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/ vigilia o ritmo nictameral. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que produce el despertar precoz, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión.

La ritmopatía se puede manifestar como:

a. Gran fluctuación de los síntomas a lo largo del día o notables diferencias entre la mañana y la tarde.

b. Pérdida de apetito y peso.

c. Crisis de hambre voraz.

d. Dificultad para conciliar el sueño.

e. Pesadillas nocturnas, sueños sombríos o despertar temprano.

f. Hipersomnia durante el día.

Las causas de la depresión.

La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad:

  • La depresión endógena cuya causa fundamental es la herencia.La sintomatología es acentuada y completa. Su evolución puede ser multifásica ( varias fases), de tipo unipolar ( sólo depresión) o bipolar ( alternancia entre episodios depresivos e hipertímicos).
  • La depresión neurótica cuya causa fundamental es la ansiedad neurótica y/o inseguridad de sí mismo. La sintomatología ligera o moderada y asociada con rasgos neuróticos. Su evolución puede cronificarse.
  • La depresión reactiva cuya causa es la situación en la vida. La sintomatología es variable. La evolución es variable, pero siempre unipolar. Los sentimientos de culpabilidad y autoreproche no se observan mucho en esta forma o son muy moderados, lo que constituye una diferencia clásica con la depresión mayor ( antiguamente conocida como melancolia).Las ideas de suicidio son bastante frecuentes, pero la voluntad deliberada de morir es mucho más rara que en la depresión mayor.Las conductas suicidas corresponden de hecho aquí frecuentemente a un "llamamiento a la ayuda" o a un intento de presión sobre el entorno. La reactividad a las condiciones exteriores es muy grande en estos enfermos y ésta es también una diferencia con la depresión mayor. Las influencias del medio y las circunstancias desempeñan un gran papel en la evolución. El elemento desencadenante: -a veces se trata de un tratamiento afectivo real, importante y fácilmente comprensible por el observador: pérdida de un ser querido, fracaso de una relación interpersonal importante, dificultades de orden familiar, profesional, financiero, fracaso de un ideal colectivo, situación de añoranza o de soledad. -A veces, es precisamente el traumatismo el que nos aparece como mínimo y tenemos la impresión de que más bien se trata de una descompensación neurótica.
  • La depresión somatógena cuya causa es la patología médica o sustancia química exógena. Su sintomatología está enmascarada con el proceso somático fundamental. La evolución es unifásica. Las cuatro modalidades de depresión son: depresión sintomática (trastorno médico general) , depresión orgánica(trastorno orgánico cerebral: lesiones cerebrales por tumor, artrofias neuronales, meningoencefalitis, Parkinson,...), depresión farmacógena (medicamentos) y depresión adictiva ( drogas).

La depresión en la mujer.

La mujer es mucho más vulnerable para la depresión que el hombre.

Las categorias de la enfermedad depresiva sobre las que incide la sobretasa femenina con un acento rotundo son la depresión neurótica y la depresión reactiva.

Es de considerar la incidencia de estados depresivos con arreglo a este orden de más a menos: separada o divorciada, viuda, soltera y casada. La viudez significa para un sector de mujeres desenamoradas una liberación.

Nunca se ha descartado de todo el potencial influjo depresógeno ejercido por el segundo cromosoma X.

La depresión premenstrual, llamada actualmente "trastorno disfórico premenstrual", puede tomar una evolución progresiva y llegar a transformarse en un estado depresivo mantenido sin interrupciones. Su mejoría con los productos activadores del sistema serotoninérgico, auxiliados por remedios contra la retención de líquidos( dieta pobre en sal y un diurético ), se produce con rapidez y algunas veces hasta con espectacularidad.

La depresión postnatal se manifiesta dentro de los dos meses subsiguientes al parto o al aborto. El notable descenso experimentado por las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y el nivel alto de prolactina y la baja tasa plasmática de sustancias tiroideas. Favorecen la incidencia de esta depresión el parto estresante o difícil, el desamor del esposo o del compañero, la actitud maternal negativa o ambivalente hacia el recién nacido, el aislamiento o la falta de apoyo social y los medios económicos insuficientes. El antecedente de una frase depresiva y aún más de una depresión premenstrual o postnatal, permite predecir con toda probabilidad la presentación de la depresión en el postparto.

El cuadro clínico varía entre los grados ligero y acentuado. En los cuadros ligeros suele prevalecer la sintomatología del humor depresivo, de la anergia y/o de la ritmopatía. Los cuadros acentuados pueden llegar a las formas más masivas de la depresión, como son la depresión estuporosa, la confusional y la alucinatoria. La tendencia a la repetición en los sucesivos partos es muy elevada.

La depresión menopáusica es en realidad una depresión premenopáusica, es decir, una depresión que se instaura durante el período de los dos años que preceden a la menopausia. Se sugiere como prevención la administración de estrógenos (en forma de parche) y se recurre al mismo producto con mucha frecuencia como auxiliar o complemento del tratamiento antidepresivo básico.

Por melancolía de amor actualmente conocida como depresión por desamor se entiende la enfermedad depresiva ocasionada por un amor no correspondido o también por un estado interior amoroso sin destinatario definido. El cuadro clínico fue descrito hace muchos años por el famoso médico árabe Avicena(980-1037):

" Los signos son ojos hundidos y secos, sin humedad más que cuando lloran, continuo parpadear, sonrisas como si hubieran visto algo delicioso o hubieran oído algo agradable...Todas las partes del cuerpo aparecen secas, excepto los ojos hundidos debido a los muchos lloros y al insomnio"

La depresión geriátrica.

Es la depresión que se da en la edad tardía o avanzada. Afecta al 15-20 por ciento de la población de edad superior a los 75 años. Ofrece además la peculiaridad de afectar aproximadamente por igual a hombres y mujeres.

Los medicamentos antidepresivos.

Quiero terminar nombrando de manera sucinta los medicamentos o fármacos antidepresivos que incluyen todos aquellos productos químicos que han acreditado poseer la capacidad de reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de enfermos depresivos.

Con arreglo a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen :

  • Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina.
  • Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, mianserina y viloxacina.
  • Antidepresivos de la tercera generación: este grupo comprende los inhibidores de la recaptación de la serotonina ( trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprán), más otros agregados también en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina ,la mirtazapina y la duloxetina.
  • Antidepresivos de última generación: la agomelatina.

Con arreglo al efecto sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los individuos sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala siguiente:

  1. Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina.
  2. Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citaloprán.
  3. Neutros: imipramina.
  4. Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.
  5. Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropión, venlafaxina.



BIBLIOGRAFÍA.

*Francisco Alonso Fernández.-Claves de la depresión. Segunda edición.

*Francisco Alonso Fernández.-Fundamentos de la Psiquiatría Actual. Tercera edición renovada y actualizada.

*Herry Ey. P. Bernard. Ch. Brisset. -Tratado de Psiquiatría. VIII edición.

*Alfred M. Freedman. H. Kaplan .B.J. Sadock .-Tratado de Psiquiatría.

*Harold Kaplan. B. Sadock.J.A.Grebb.-Sinópsis de Psiquiatría. Séptima edición.

*Benjamín J. Sadock. Virginia A. Sadock.- Sinopsis de Psiqquiatría. Novena edición.

*C. Koupernik . P. Nayrac. J.J.Schneider.-Psiquiatría Psicología.


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