TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD O TRASTORNO BORDERLINE
Las cosas siempre son
distintas de cómo imaginábamos.
Christopher Fry
Miguel Duque Pérez-Camacho*
Según el
DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), la
característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón
general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la
afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad
adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos.
Según
Harold Kaplan y Benjamin Sadock, los pacientes con trastorno límite de la
personalidad se encuentran en el límite entre la neurosis y la psicosis, y se
caracterizan por extraordinaria inestabilidad afectiva, del estado de ánimo, del
comportamiento, de las relaciones objetales y la autoestima. El trastorno
también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad como si (término
acuñado por Helen Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (descrita por Paul
Hoch y Phollop Politan) y trastorno psicótico del carácter (descrito por John
Frosch). La CIE-10 emplea la denominación trastorno de la personalidad
emocionalmente inestable.
Los
individuos con trastorno límite de la personalidad siempre parecen estar en
estado de crisis. Son frecuentes las fluctuaciones anímicas. Pueden discutir en
un momento, deprimirse después y, más tarde, quejarse de no tener sentimientos.
Pueden sufrir episodios psicóticos breves (llamados microepisodios psicóticos)
en lugar de brotes psicóticos floridos, y los síntomas psicóticos casi siempre
son limitados, fugaces o dudosos. Su comportamiento es sumamente impredecible y
sus logros rara vez corresponden con sus capacidades. El sesgo doloroso de sus
vidas se refleja en repartidos actos autodestructivos. Estos pacientes se
pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos para obtener ayuda,
expresar ira o insensibilizarse ante el afecto abrumador.
Los sujetos
con este trastorno pueden llegar a realizar frenéticos esfuerzos para evitar un
abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales.
La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la
estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen,
afectividad, cognición y comportamiento.
Presentan
cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de
objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con
facilidad y están buscando siempre algo que hacer.
El estado
de ánimo básico de tipo disfórico (humor displacentero) de los sujetos con un
trastorno límite de la personalidad, suele ser interrumpido por períodos de
ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de
bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo.
La mayoría
de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal cuando
están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.
Como
se sienten dependientes y hostiles a la vez, las personas con este trastorno
tienen relaciones interpersonales tumultuosas. Dependen de quienes tienen cerca
y cuando se sienten frustrados expresan enorme ira hacia sus amigos íntimos. No
pueden tolerar estar solos y prefieren buscar frenéticamente compañía, no
importa cuán insatisfactoria sea. Para mitigar la soledad, aunque sólo sea por
periodos breves, aceptan como amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas.
A menudo, refieren sentimientos crónicos de vacuidad y aburrimiento, y falta de
un sentido integrado de identidad (difusión de integridad).
La
mayoría de los terapeutas coincide en que estos pacientes muestran una
capacidad de razonamiento normal en las pruebas estructuradas, como la escala
de inteligencia de Wechsler para adultos.
Los
pacientes con trastorno límite de la personalidad distorsionan sus relaciones
porque consideran a las personas absolutamente buenas o absolutamente malas.
Las ven como figuras que pueden brindar afecto y cuidado o como figuras
odiosas, sádicas.
Pueden
depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia
hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la
frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.
Según la
psicóloga americana, Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia
biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras
personas, y tardan más en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este
trastorno).
Dentro de
la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de
relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de
ellos. Sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de
idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente
atención.
Tienen una
necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la
vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el
miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia.
Tienen
respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas
explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente
o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este
trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cómo actuar y
pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado
en su contra.
Los
sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento,
pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la
realidad.
Pueden
alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de
apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo
negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser
dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo
en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.
Es
frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada
e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de
ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al
sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”.
La ira y
la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos
vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con
lógica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece
igual que uno tremendo y es difícil distinguir.
Los
arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de
que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle
las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es
consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su
lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con
sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar.
Es el “enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere
hacer daño, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre
esta persona.
Aunque
pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante
comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un
intenso dolor miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que
posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.
Destacar
que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.
DIAGNÓSTICO
Los
terapeutas utilizamos el ya citado “DSM-IV-TR”
(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer
diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el
diagnóstico del trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la
existencia de este trastorno):
- Esfuerzos
frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
- Patrón
de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
- Alteración
de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
- Impulsividad
en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.:
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida...)
- Comportamientos
intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
- Inestabilidad
afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.:
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y raras veces unos días)
- Sentimientos
crónicos de vacío
- Ira
inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.:
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes)
- Ideación
paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
Hay que
tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características,
especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga
duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este
trastorno.
Es
importante recordar que hay que tener cuidado a la hora de hacer diagnósticos
propios o a otras personas. Un diagnóstico no debe de estar basado en los
contenidos de un folleto informativo, una página web ni de un libro. Si cree que usted o alguien que conoce puede
tener este trastorno lo mejor es hablar
con un terapeuta cualificado.
Muchas
personas con este trastorno pueden tener problemas o preocupaciones adicionales
como depresión, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, etc. y
puede resultar difícil aislar lo que es el trastorno límite de la personalidad
de otros trastornos.
TRATAMIENTO
Las
personas con este trastorno, necesitan
comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir
resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada
motivación del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren
unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.
El
tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar
elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad
del cuadro y adaptarse a las características particulares de cada persona.
De esta
forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psicólogos,
psiquiatras, centros de día o urgencias psiquiátricas), así como de la ayuda de
la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido,
es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas
del día a día.
Finalmente,
señalar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es
decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el
pensamiento.
*Psiquiatra, Director del Instituto
Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de
Psiquiatría Social (SEPPS).
