TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD. Epítome

Miguel Duque Pérez Camacho *

Para los vanidosos todos los demás hombres son admiradores.

Antoine De Saint- Exupéry, “El Principito”.

Introducción

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (Vigesimotercera edición), histrión es aquella persona que se expresa con afectación o exageración propia de un actor teatral.

El diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas define el histrionismo como la adopción morbosa o histérica de gestos exagerados; dramatismo.

Citando a Harold I. Kaplan y Benjamin J. Sadock, el trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por una conducta colorista, exagerada y extrovertida en personas extraordinariamente excitables y emotivas. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres. Con la edad, los pacientes con un trastorno histriónico tienden a presentar menos síntomas, pero, debido a que carecen de la misma energía que tenían cuando eran más jóvenes. Estos pacientes son buscadores de sensaciones, lo que les puede llevar a tener problemas con la ley, abusar de sustancias, o actuar de forma promiscua.

Diagnóstico

Durante la entrevista clínica, los pacientes con dicho trastorno suelen ser muy cooperativos y proporcionan historias llenas de detalles. Es muy común que en sus conversaciones estén presentes la gesticulación y vocalización exageradas, pueden hacer diferentes gestos con la lengua, y su lenguaje es muy florido. Existe una gran evidencia del componente afectivo, pero al preguntarles sobre ciertos sentimientos, como pueden ser la ira, la tristeza o los deseos sexuales, pueden responder con sorpresa, indignación o negativas. A nivel cognitivo, los resultados suelen ser normales, aunque se observa una falta de perseverancia en las cuestiones aritméticas o tareas que requieren concentración, al igual que, suelen presentar facilidad para olvidar el material con una fuerte carga emocional.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos  Mentales DSM-V define al trastorno histriónico de la personalidad como un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes criterios diagnósticos: 1) no se siente cómodo en las situaciones en la que no es el centro de la atención, 2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador, 3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante, 4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo, 5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices, 6) muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional, 7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias, y 8) considera sus relaciones más intimas de lo que son en realidad.

Los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad muestran una conducta que constantemente busca la atención en los demás. Tienden a exagerar sus pensamientos y sentimientos, haciendo que todo parezca mucho más importante de lo que en realidad es. Si no son el centro de atención o no reciben aprecio o aprobación, pueden tener rabietas, lloros y hacer acusaciones. Son poco tolerantes a la frustración, la dilación y el desengaño.

Es muy común la conducta seductora tanto en hombres como mujeres. Suelen tener fantasías sexuales sobre personas con las que tienen algún tipo de relación, sin embargo a la hora de verbalizar dichas fantasías muestran inconsistencia y timidez, siendo proclives al flirteo, más que a ser sexualmente agresivos. De hecho, pueden presentar disfunciones sexuales, anorgasmia en el caso de las mujeres  e impotencia en el de los hombres. Su ilimitada necesidad de confirmación y aprobación hace que sus relaciones interpersonales sean superficiales y los convierte en personas vanidosas, egocéntricas y volubles. La represión y la disociación son las principales defensas de estos pacientes, por las que tienen muy poca conciencia de sus verdaderos sentimientos e incapacidad para explicar sus motivaciones.

 Respecto al diagnóstico diferencial, el trastorno por somatización (síndrome de Briquet) puede aparecer de manera paralela al trastorno histriónico de la personalidad, al igual que los pacientes con un trastorno psicótico breve y trastornos disociativos pueden sufrir también un trastorno histriónico de la personalidad.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD.    Epítome

Miguel Duque Pérez Camacho *

“Yo” y “mi” dialogan con demasiada asiduidad.

Fredrich NIetzshe

Introducción

Haciendo alusión al personaje mitológico de Narciso, el diccionario de la Real Academia de la Lengua española (Vigesimotercera edición) define al narcisista como aquella persona que cuida demasiado de su arreglo personal, o se precia de atractivo, como enamorado de sí mismo.

El narcisismo es definido por el diccionario Terminológico de las Ciencias Médicas como el amor a la imagen de sí mismo. Puede incluir o no excitación sexual producida por la admiración y contemplación del propio cuerpo.

Las personas que presentan el trastorno narcisista de la personalidad se caracterizan por una gran sensación de auto-importancia y sentimientos de grandiosidad que les hacen creer que son personas especiales. Existe un riesgo más elevado de desarrollar este trastorno entre los hijos de padres que les inculcan un sentido de omnipotencia, grandiosidad, belleza y talento poco realistas.

Este trastorno es crónico y difícil de tratar. Los pacientes que lo sufren toleran muy mal el envejecimiento, ya que valoran y se aferran de una forma inapropiada a los atributos de la belleza, la fuerza y la juventud.

Diagnóstico

            Los narcisistas se consideran personas especiales, por lo que esperan que se les trate como tales. Poseen poca tolerancia ante las críticas, pueden encolerizarse si alguien les critica ya que tienen necesidad de aprobación o bien mostrar total indiferencia. Son con frecuencia ambiciosos y desean la fama y la fortuna, y su sensación de creerse autorizados para casi todo resulta muy sorprendente.

             Se niegan a seguir las normas de conducta convencionales, lo que provoca que las personas de su entorno enfurezcan. Por lo general sus relaciones interpersonales son frágiles. Son incapaces de mostrar compresión, cuando lo hacen es únicamente para conseguir lo que desean.

Estos pacientes tienen una autoestima muy frágil y tienden a la depresión y son capaces de provocar situaciones tales como el rechazo, la pérdida, las dificultades interpersonales y  los problemas laborales.

Según el DSM-V, ya citado anteriormente, el trastorno narcisista de la personalidad es un patrón general de grandiosidad (en la imaginación  o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.ej., exagerar los logros y capacidades, esperar ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados), 2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios, 3) cree que es “especial” y único que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales y de alto status, 4) exige una admiración excesiva, 5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumpla automáticamente sus expectativas, 6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas, 7) carece de empatía: es reacio reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás, 8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él y 9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Con el trastorno narcisista de la personalidad suelen presentarse otros trastornos como el boderline, histriónico y antisocial de la personalidad, por lo que el diagnóstico diferencial es a veces muy difícil. Los pacientes con trastorno narcisista, con respecto a los pacientes borderline, experimentan menos ansiedad e intentos de suicidio. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad presentan conductas impulsivas, a menudo asociadas al abuso de alcohol u otras sustancias, lo cual a veces deriva en problemas con la ley.  Y por último, los pacientes histriónicos comparten con los narcisistas el exhibicionismo y manipulación interpersonal.

           

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

Con la colaboración de la Psicóloga Paula María Gómez Hidalgo, adjunta a la Dirección del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI).

TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD O  TRASTORNO BORDERLINE

Las cosas siempre son distintas de cómo imaginábamos.

Christopher Fry

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Según el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos.

            Según Harold Kaplan y Benjamin Sadock, los pacientes con trastorno límite de la personalidad se encuentran en el límite entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por extraordinaria inestabilidad afectiva, del estado de ánimo, del comportamiento, de las relaciones objetales y la autoestima. El trastorno también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad como si (término acuñado por Helen Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (descrita por Paul Hoch y Phollop Politan) y trastorno psicótico del carácter (descrito por John Frosch). La CIE-10 emplea la denominación trastorno de la personalidad emocionalmente inestable.

            Los individuos con trastorno límite de la personalidad siempre parecen estar en estado de crisis. Son frecuentes las fluctuaciones anímicas. Pueden discutir en un momento, deprimirse después y, más tarde, quejarse de no tener sentimientos. Pueden sufrir episodios psicóticos breves (llamados microepisodios psicóticos) en lugar de brotes psicóticos floridos, y los síntomas psicóticos casi siempre son limitados, fugaces o dudosos. Su comportamiento es sumamente impredecible y sus logros rara vez corresponden con sus capacidades. El sesgo doloroso de sus vidas se refleja en repartidos actos autodestructivos. Estos pacientes se pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos para obtener ayuda, expresar ira o insensibilizarse ante el afecto abrumador.

Los sujetos con este trastorno pueden llegar a realizar frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognición y comportamiento.

Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.

El estado de ánimo básico de tipo disfórico (humor displacentero) de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo.

La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.

            Como se sienten dependientes y hostiles a la vez, las personas con este trastorno tienen relaciones interpersonales tumultuosas. Dependen de quienes tienen cerca y cuando se sienten frustrados expresan enorme ira hacia sus amigos íntimos. No pueden tolerar estar solos y prefieren buscar frenéticamente compañía, no importa cuán insatisfactoria sea. Para mitigar la soledad, aunque sólo sea por periodos breves, aceptan como amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas. A menudo, refieren sentimientos crónicos de vacuidad y aburrimiento, y falta de un sentido integrado de identidad (difusión de integridad).

            La mayoría de los terapeutas coincide en que estos pacientes muestran una capacidad de razonamiento normal en las pruebas estructuradas, como la escala de inteligencia de Wechsler para adultos.

            Los pacientes con trastorno límite de la personalidad distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas absolutamente buenas o absolutamente malas. Las ven como figuras que pueden brindar afecto y cuidado o como figuras odiosas, sádicas.

Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.

Según la psicóloga americana, Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno).

Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención.

Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia.

Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cómo actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.

Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.

Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.

Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”.

La ira y la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno tremendo y es difícil distinguir.

Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el “enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer daño, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona.

Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.

Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.

DIAGNÓSTICO

Los terapeutas utilizamos el ya citado  “DSM-IV-TR” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno):

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida...)
5. Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características, especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.

Es importante recordar que hay que tener cuidado a la hora de hacer diagnósticos propios o a otras personas. Un diagnóstico no debe de estar basado en los contenidos de un folleto informativo, una página web ni de un libro. Si cree que usted o alguien que conoce puede tener este trastorno lo mejor es hablar con un terapeuta cualificado.

Muchas personas con este trastorno pueden tener problemas o preocupaciones adicionales como depresión, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, etc. y puede resultar difícil aislar lo que es el trastorno límite de la personalidad de otros trastornos.

TRATAMIENTO

Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada motivación del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.

El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del cuadro y adaptarse a las características particulares de cada persona.

De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, centros de día o urgencias psiquiátricas), así como de la ayuda de la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del día a día.

Finalmente, señalar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el pensamiento.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).