EL ETHOS DE LA PSIQUIATRIA
(1ª parte)
Prof. Dr. D. Alfonso Mª Ruiz-Mateos Jiménez de Tejada (*).
Con esta aportación del Profesor. D. Alfonso María Ruiz-Mateos sobre el Ethos de la Psiquiatría la tribuna del ICAPSI se enriquece en sabiduría y conocimiento, es por ello que todos los que pertenecemos al Instituto no tenemos las palabras justas para agradecer su generosa, desprendida y desinteresada colaboración.
Una vez más nos enseñas tu gran calidad humana, generosidad, nobleza y bonhomía.
En nombre del Instituto, muchas gracias y un abrazo con mi amistad.
Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI
INDICE
1. El ethos.
2. Ethos: Primacía de los sentimientos.
3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.
- Ethos relevante de la Psiquiatría en el ámbito de la Medicina.
- Consideraciones sobre el ethos del psiquiatra.
- La formación del ethos.
“Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de todos los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana”.
“Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajante para la conciencia de la humanidad (...)”
Permítanme que sean estos dos preámbulos de la Declaración Universal de Derechos Humanos aprobados y proclamados el diez de diciembre de mil novecientos cuarenta y ocho por la Asamblea General de las Naciones Unidas, las que encabecen esta aportación. Junto a ellos quiero también resaltar que la profesión médica -si dejamos aparte las estrictamente religiosas- ha sido la primera en garantizar su “ethos” con promesas, juramentos de fidelidad y códigos éticos o deontológicos. El “Juramento de Hipócrates” sigue latiendo en la conciencia médica, desde su primera formulación en el siglo IV a.C. En la actualidad, la mayoría de las Facultades de Medicina que aún continúan la tradición del compromiso o juramento explícito, utilizan la Declaración de Ginebra aprobada por la Asociación Mundial de Médicos en septiembre de mil novecientos cuarenta y ocho. Dicha Declaración se basa fundamentalmente en el clásico Juramento Hipocrático. De la misma quiero resaltar dos postulados:
- “Ejerceré mi profesión con conciencia y dignidad”
- “La salud de mi paciente será mi primera preocupación”.
Desde el “Juramento de Hipócrates”, gremios, instituciones similares y, en las últimas décadas, la O.M.S., han intentado plasmar el “ethos” médico y adecuarlo a las diversas exigencias del proceso de las civilizaciones mediante formulaciones, Códigos, Declaraciones, cartas, etc... (Véase en las páginas de Notas una reseña de las principales aportaciones al respecto a partir del año mil novecientos cuarenta y siete) (1)
1. El ethos.
En el mundo helénico el vocablo “ethos” evoca significados diversos. El más primitivo se refiere a “morada”, “residencia”, “lugar donde se habita”. En este sentido ha sido resaltado por la corriente existencialista particularmente por M. Heidegger: “morada del ser”, “estilo humano de morar y habitar”. La aceptación, sin embargo, más común y la que se ha impuesto, sobre todo tras la influencia del pensamiento artistotélico, alude a “carácter” o “modo de ser” (2) Puntualizando -aún más- la semántica del “ethos”, debe anotarse que cuando era escrito con “épsilon” (“e” breve) se hacía referencia al concepto de “costumbre”, mientras que si se escribía con “eta” (“e” larga) se designaba “carácter”. Estos dos contenidos serían posteriormente aunados en la cultura latina en una sola palabra: “mos”, pero con el grave peligro para la ética de que tuviera una mayor resonancia el sentido “costumbre” que el de “carácter”. (3) Santo Tomás ya salió al paso de este peligro:
“Mos puede significar dos cosas: unas veces tiene el significado de costumbre, otras significa una inclinación natural o casi natural a hacer algo, en este sentido se dice que los animales tienen costumbre. Para esta doble significación en latín hay una sola palabra, pero en griego tiene dos vocablos” (4)
Los tratadistas contemporáneos, en el tema ético-moral, dan más importancia en la configuración nuclear de esta ciencia al “ethos-carácter” que al “ethos-costumbre”.
Pero llegados a este punto nos interesa clarificar el significado de carácter. Es curioso observar cómo los filósofos de la ética recurren en este tema a las aportaciones de la medicina, particularmente de la psiquiatría y psicología- Como era presumible se han encontrado con la ambigüedad y la realidad equívoca con la que el vocablo “carácter” discurre por estas ciencias. Recordemos, a vía de ejemplo, el intento de Kretschemer por diferenciar los diversos temperamentos bajo el título genérico: “Constitución y Carácter”.
El afán de delimitar los conceptos “temperamento” y “carácter” aparecerá en la mayoría de los tratadistas. La tensión pareció sedarse con el simplismo de relegar a un vocablo con tantas resonancias semánticas como el de “temperamento”, las parcelas que nos parecían más inferiores en la vida anímica, es decir, las aparentemente más ligadas al substrato somático: las sensitivas, instintivas y afectivas. Dejando ubicado bajo el término de “carácter” (de “jaraso”, “jaracter”, grabar, esculpir, marcar) los fenómenos que se consideraron superiores: los volitivos e intelectivos. El carácter vendría, pues, a significar comportamiento, conducta en cuanto respuestas habituales de la persona, según los dictados de la voluntad y del intelecto. Tras estas delimitaciones el “ethos” podría haber encontrado su lugar exacto dentro de la complejidad humana dejándola estereotipada en el mundo de las voliciones y del intelecto; así de sencillo. Pero, lógicamente, estas abstracciones se enfrentaron de nuevo con los cabos de un nudo infinitamente más sofisticado que el que ataba el yugo para la lanza al carro del rey frigiano, el inmortalizado Gordio. El fenómeno de la persona humana se nos presenta, por una parte, como originalidad singular y unitaria; mas, por otra -o mejor, por todas, como inabarcabilidad mistérica, microcosmos del macrocosmos o, si se prefiere, lo inverso.
Como objeto de la psiquiatría se presenta “el hombre en su totalidad”. Pero, a quién no le estremece tal objetivo, cuya aprehensión evoca osadía jactante y presuntuosa por imposible.
Es lógico que hayamos hecho uso de todas las técnicas a nuestro alcance para la disección. Tras la continua búsqueda de estratificaciones clarificadoras -(recordemos entre las más recientes las de Rothacker; Kleist y Braun; Hartmann; Hoffmann; Ortega, etc...)- concluimos, una vez más, que es inútil: el ser humano rebasa todos los intentos de parcelaciones. Aquí radica la grandeza y el riesgo “trágico” -en el sentido krestschemeriano- de la psiquiatría. Las oleadas reiterativas de ensayos para aprehender y sistematizar las infinitas resonancias de la persona seguirán chocando contra el malecón nebuloso de lo mistérico. A la postre terminamos parafraseando de un modo u otro la síntesis de Janet:
“Il n´est pas juste de dire que l´homme pense avec son cerveau; ce n´est pas avec son cerveau qu´il pense c´est avec son corps tout entier. Il pense avec ses doigts, il pense avec ses pieds, avec son ventre comme il pense avec son cerveau; il pense avec l´ensamble” (5)
Síntesis, por cierto, muy pobre pues se le escapa nada menos que la dimensión histórica de la andadura humana; el pasado y el proyecto de futuro en el anclaje ambiguo del presente.
¿Dónde queda, pues, ubicado el “ethos”? M. Vidal resalta a este respecto las aportaciones de J.L.L. Aranguren relacionando el “ethos” (carácter moral) con el “pathos” (talante).
“Lo ético y lo pático tienen una afinidad que merece ser destacada. Lo mismo podría decirse de lo estético, según las fórmulas ‘nulla aestethica sine ethica’ y ‘nulla ethica sine aestethica’”. (6)
Considera el autor que ha sido Aranguren quien ha estudiado con más originalidad la noción de “talante” y su relación con la “personalidad” (7)
“El “pathos” o talante es nuestro modo de encontrarnos bien, mal, tristes, confiados y seguros, temerosos, desesperados, etc, en la realidad. El “pathos” no depende de nosotros; al revés, somos nosotros quienes nos encontramos con él y en él. Justamente por eso ha podido hablar Heidegger de la “Geworfenheit”. Hemos sido puestos en el mundo “arrojados” en él o, mejor, enviados a él con una esperanza o angustia radical, fondo permanente que sale poco a superficie de los cambiantes estados de ánimo, sentimientos y pasiones” (8)
Ante esta última afirmación: “sale poco a superficie”, pienso que los profesionales de la psiquiatría invitarían a Aranguren a unos contactos, aunque sean pasajeros, con la realidad clínica. Continúa el autor:
“Frente al irracionalismo principal de Heidegger el talante no es el primer existencial, no es nuestra primera abertura a la realidad o mundo, porque naturalmente supone la “inteligencia” entendida como estar en la realidad y como constitución de ese mundo que después el “pathos” va a colorear emocionalmente con una gama fría o encendida, con una paleta oscura o ardiente” (9)
“Pathos” y “ethos”, talante y carácter, son, pues, conceptos correlativos. Si “pathos” o talante es el modo de enfrentarse por naturaleza con la realidad, “ethos” o carácter es el modo de enfrentarse por hábito con esa misma realidad... Talante y carácter son, pues, los dos polos opuestos de la vida ética; premoral el uno, auténticamente moral el otro. Pero importa mucho hacer notar que sólo por abstracción son separables... El hombre constituye una unidad radical que envuelve en sí sentimientos de inteligencia, naturaleza y moralidad, talante y carácter” (10)
2. Ethos: Primacía de los sentimientos.
La concepción de “talante” en Aranguren, la hegemonía que él da a la inteligencia como primer existencial y el hecho de reducir el fenómeno complejo del “ethos” al modo de enfrentarse por hábito con la “realidad” exigen, a mi juicio, grandes matizaciones.
Es evidente, como ya hemos anotado, que todo intento de disección de la unidad vital del ser humano sólo es posible desde la capacidad de abstracción del intelecto.
La abstracción es siempre la herramienta básica de toda ciencia, incluida la antropología. No podemos prescindir de ella. Pero es necesario mantenerse siempre en alerta -máxime en las ciencias psicológicas y psiquiátricas- para no convertir un hallazgo real, pero parcelario, en óntico y absoluto. Aquí radica, a mi juicio, uno de los fallos más funestos, el que más tensiones ha producido dentro del “ethos” de la psiquiatría. (11)
La tensión bipolar entre “pathos” y “ethos”, talante y carácter, y la calificación de “premoral” para el primero viene a incidir en la concepción socrática del hombre que tanta influencia ha ejercido en la civilización de occidente. Recordemos cómo San Pablo recogía el saber de su época al respecto dándole una orientación cristiana:
“Pues la carne tiene apetencias contrarias al espíritu, y el espíritu contrarias a la carne, como que son entre sí antagónicos, de forma que no hacéis lo que quisiérais. Pero si sois conducidos por el Espíritu, no estáis bajo la ley” (12)
La dicotomía entre “concupiscencia” y “razón” persiste en nuestra concepción del hombre. Los intentos por nuevos enfoques sólo han logrado, la mayoría de las veces, caer en el mundo lúdico de cambios semánticos.
Recordemos el “Lustprincip” o principio del placer y el “Realitatsprincip” o principio de realidad de la fenomenología freudiana.
Particularmente elocuente al respecto es la alusión a la “estimación de instintos y cambio instintivo” de E. Kretschemer:
“El hombre es el animal trágico. Mientras que sus instintos todavía no se han modificado ni con mucho y permanecen en un grado arcaico, su desarrollo intelectual se completa con tal rapidez que todas las obras de su razón se convierten en instrumento de destrucción. El hombre es el animal trágico. Hoy día, aunque se parte de modo tan primitivo y ensalce tanto, lo instintivo no tiene bastante para gobernarse con seguridad, ni razón bastante para tomar el relevo de los instintos. ¿Vamos por eso a corear las consignas de moda y a menospreciar a la razón? ¡Nunca jamás!. La razón no tiene más inconveniente que el de que la mayoría de los hombres no la tienen en bastante medida” (13)
Pienso que necesitamos una orientación distinta para iluminar el substrato más profundo del “ethos”. La tensión “pathos”-”ethos” peca de la dicotomía simplista ya aludida, porque el dramatismo dialéctico no se cierne al mal llamado “psiquismo inferior” (sensación, instinto, afectividad) contra el “psiquismo superior” (intelecto, volición), sino a cualquiera de los estratos de la persona humana. Así podríamos contemplar instintos versus instinto; afectividad versus afectividad, etc... Estoy de acuerdo con la afirmación de López Ibor:
“La verdad no está en la disyuntiva sino en la copulativa (...) La teoría de las capas es eso: una teoría que sirve para mejor interpretar y describir los hechos, y sólo con este valor heurístico es tomada en estas páginas. Las mismas divergencias en designación y planos de separación de las capas demuestran su relatividad: si el ser humano estuviese formado, realmente, por tres bloques superpuestos, no habría dudas sobre la topografía de las fisuras separadoras de los bloques” (14)
En realidad, los autores anteriormente citados también aceptan esta línea de pensamiento. Pero el tema de la imbricación del “ethos”, aunque aflore de la persona como realidad unitaria, considero que no tiene en la inteligencia su primer existencial, sino en los sentimientos profundos. El “ethos” ha experimentado, sobre todo en occidente, un curso parecido al del vocablo cultura. La vieja tesis socrática de que la conducta humana es la secuela expresiva del mundo de las ideas ha resaltado de forma primordial -diría, avasalladora- en nuestras civilizaciones. Si tomamos cualquier diccionario de las lenguas de nuestros países observaremos que el vocablo “cultura” es referido preferentemente a la noesis o enriquecimiento ideológico. Nuestra labilidad de equiparar lo cultural con lo libresco y la información es evidente. Cuántas veces en el contacto con personas “analfabetas” pero en equilibrio con la “naturaleza-natural” como hoy decimos; he constatado su sentido existencial y comportamiento ante las grandes incógnitas de la metafísica humana hasta el punto de interrogarme: ¿quiénes son los cultos o cultivados; ellos, designados analfabetos o yo con mi bagaje libresco?
La antropología psiquiátrica hace tiempo que descubrió que la verdadera fuerza conductora de la persona, tanto en su dinámica individual como colectiva, es la afectividad. “Lo afectivo es lo efectivo” es un aforismo que me agrada traer a colación siempre que puedo. Recordemos el exabrupto agustiniano: “¡Amor meus pondus meum!”
“Todo cuerpo con su peso tiende hacia el lugar que le es propio. El peso no tiende precisamente hacia abajo, sino hacia su lugar. El fuego tiende arriba, abajo la piedra. Su peso los lleva, a su propio sitio van. El aceite derramado bajo el agua sube sobre el agua, y el agua derramada sobre el aceite húndese bajo el aceite; su peso los lleva, a su propio sitio van. Lo desordenado está inquieto, una vez ordenado reposa. Mi peso es el amor, el me lleva donde quiera soy llevado” (15)
Sólo en apariencia lo noético, el mundo concreto de las ideas es el que desencadena los inventos, las grandes y pequeñas revoluciones. Pero creo ser consecuente al afirmar que los verdaderos gestores y paridores de las ideas son los sentimientos profundos. Es más, el sentimiento es el que permite la apertura y acogida del receptor, el que logra el contrapunto vital en el que radica el encuentro de todo goce estético. Las ideas nos resbalan si no logran estimular las resonancias de nuestra vida afectiva. Nos encontramos ante círculos complejos de interacciones e influencias recíprocas consecuentes a la unidad de la persona cargada de veneros y resonancias muy diversas. Pero si nos planteamos el tema en el terreno de las prioridades, en el sentido de la primacía jerárquica a la hora de troquelar el mundo anímico de la persona -e incluso en un orden cronológico- nuestra postura se inclina rotundamente por la prioridad de los sentimientos. La vieja tesis escolástica de que el ser humano nace “tamquam tabula rasa” ha sido suficientemente superada con los actuales conocimientos acerca de la “memoria genética”. El vocablo “memoria” corre también el peligro de ser referido primordialmente al mundo de lo ideal. No es así. Fisiológicamente, la formación de los engramas incide, ante todo, en el complejo mundo de los sentimientos. Entendemos por “engrafía” de acuerdo con Semon:
“el proceso por el cual lo estímulos dejarían rastros definitivos y permanentes en el protoplasma de las células” (16)
Rasgos, por tanto, que pueden ser hereditarios. Cuánto hubiera gozado C.G. Jung con las actuales aportaciones de la ciencia para poder contar con un substrato fisiológico que justificara la posibilidad del “inconsciente colectivo” y de los “arquetipos”, realidades que nos despiertan otra categoría de los sentimientos: la irracionalidad en lo más íntimo de lo humano. (17)
La psicología racional consideró que los hábitos son el resultado de la reiteración de actos. Tal afirmación es una parte de la verdad y, sin duda, la más insignificante. Es válida cuando nos referimos a la parcela del sistema nervioso encargada preferentemente del aprendizaje, coordinación y perfeccionamiento de ejercicios voluntarios. El virtuosismo del pianista sería imposible sin una reiteración previa persistente. Pero la formación de engramas a nivel de los núcleos básicos del substrato cerebral de los sentimientos, no siguen el postulado de la reiteración de actos como premisa necesaria. Un solo estímulo vivido con gran intensidad afectiva puede ser mucho más eficaz, para dejar una huella indeleble, que la repetición del mismo sin resonancia emocional. Aún en el aprendizaje y perfeccionamiento de ejercicios voluntarios hay que destacar la importancia que tienen la atención y el interés; fenómenos íntegramente ligados con la afectividad. En definitiva, cuando afirmo que “lo afectivo es lo efectivo” no intento marginar ningún otro fenómeno del acontecer personal, sino resaltar la primacía que los sentimientos profundos tienen en una perspectiva holística de la dinámica humana. Si esto es así, es en los sentimientos profundos donde debemos contemplar las raíces más originarias de la formación del “ethos”. Desde estas puntualizaciones admito la diferenciación que hace Ortega entre “ethos”, “ciencia ética”, y “moralidad”.
“Entiendo por “ethos”, sencillamente el sistema de reacciones morales que actúan en la espontaneidad de cada individuo, clase, pueblo, época. El “ethos” no es la ética ni la moral que poseemos. La ética representa la justificación ideológica de una moral y es, a la postre, una ciencia. Lo moral consiste en el conjunto de las normas ideales que tal vez aceptamos con la mente, pero que a menudo no cumplimos. Más o menos la moral es siempre una utopía. El “ethos”, por el contrario, vendría a ser como la moral auténtica, efectiva y espontánea que de hecho informa cada vida”. (18)
La necesidad de rubricar los sentimientos a la hora de concienciar el “ethos” de la psiquiatría me parece tanto más urgente cuanto más peligro han sufrido los mismos de ser marginados por ciertas corrientes de la psicología contemporánea. Encierran una gran parte de la verdad las recientes líneas:
“Si hay algo que caracteriza rápida y eficazmente la realidad psicológica del hombre en su dimensión natural, son los sentimientos. Sin embargo, la psicología científica bien pronto prescindió de esta importante dimensión humana. El conductismo, primero, debido a su intento de atenerse exclusivamente a la relación estímulo-conducta, y la psicología cognitiva después, debido a su complejo sistema de interpretación informática del comportamiento humano, abandonaron los sentimientos al campo de la filosofía” (19)
Antes de finalizar este apartado caeré en lo que he llamado alguna vez pasión y defecto de definir; sí, lanzando una definición más del concepto “ethos”: el conjunto de sentimientos profundos autónomos y condicionados que afloran de la intimidad de la persona en relación al mundo de los valores, a su jerarquización y al compromiso con los mismos.
Puntualizando:
“Profundos”: en el sentido que la semántica mística ha dado al vocablo “hondón” y, en cierto modo, al “endo”, “endón”, “endogeneidad” de la nosología psiquiátrica, en tanto estos vocablos aluden a “raigambre”: “conjunto de antecedentes, intereses, hábitos, o efectos que hacen firme y estable una cosa o impiden su reemplazo o su enmienda”. En contraposición, pues, tanto a sensaciones fugaces o sentimentalismos superficiales como a normativas noéticas oriundas de meras veleidades socio-culturales.
“Autónomos”: con ello queremos resaltar que existen sentimientos intrínsecos a la condición del ser humano, sentimientos inherentes a su propia mismidad; incondicionables o ininfluenciables en su núcleo esencial por muy irritativos que sean los estímulos exógenos.
“Los arquetipos han debido engendrarse en el ser humano y no sólo como residuo de experiencias anteriores. Se trata de algo que corresponde a propiedades esenciales del ser. Si surge el mito del héroe es porque hay en el hombre una tendencia al poder y al dominio de matriz irracional. A mi modo de ver, no hay que olvidar las necesidades ni las responsabilidades del ser humano o, lo que es lo mismo, ‘lo irracional en el hombre’” (20)
“Valores”: en el sentido de “alcance de la significación e importancia de cualquier realidad” contemplada desde la mayor o menor relevancia en la integración armónica y madurante de la persona y de los grupos.
3. Postulados básicos del ethos de la psiquiatría.
- Ethos relevante de la psiquiatría en el ámbito de la medicina
Para B. Häring el ethos:
“comprende aquellas actitudes distintivas que caracterizan a la cultura o a un grupo profesional en cuanto que esta cultura o profesión sostiene una postura que demuestra la dedicación a ciertos valores y a la jerarquía de valores” (21)
Lo que más nos interesa resaltar es la relación que el autor hace entre “ethos” y profesión:
“Un uso verdaderamente significativo del término “ethos” incluye la calidad de miembro de una profesión, entendida como una vocación en el sentido de un servicio irrevocable a la comunidad y una dedicación a valores más que a ganancias financieras (...) El “ethos” surge dentro de la profesión y es formulado más particularmente por aquellos que la representan de una manera corriente, por aquellos que a través de la historia han sido como modelos de la profesión” (22)
Es evidente que mi concepción del “ethos” no coincide con la de Häring, pero considero que su referencia a la profesionalidad nos puede ser útil para adentrarnos y concretarnos en el ámbito de la psiquiatría.
Alonso Fernández comienza su obra “Fundamentos de la Psiquiatría actual” con estas frases:
“La importancia cualitativa y cuantitativa de la psiquiatría denota que nos encontramos ante una disciplina que no es simplemente una especialidad médica más. Su distinción cualitativa más peculiar consiste en ser la rama humanista o antropológica por excelencia de la medicina” (23)
Utilizando la terminología escolástica me agrada decir que la psiquiatría y su compañera inseparable la psicología médica, constituyen la forma substancial de todo acto médico. El objeto de la medicina es el paciente -o el presumible paciente, si tenemos en cuenta la dimensión preventiva, pero el objeto del acto médico lo constituye el fenómeno dual e interaccionado del encuentro personal.
“Encuentro es más que la mera yuxtaposición de las cosas y los seres vivos, en los que las interacciones proceden condicionadas por las correspondientes formas de relación. Tal manera de estar juntos se realiza constantemente en la vida de los hombres desde el choque y la caída hasta sus complicadísimos procesos del mecanismo social.
Pero encuentro es algo muy distinto. Encuentro significa que el hombre se presenta ante una cosa o un ser vivo y sobre todo ante otro hombre; considera su forma, percibe su valor esencial, es herido por su poder... Así puedo yo encontrar la mar o un árbol: un hombre que hasta ahora me era desconocido o con el cual había estado ya muchas veces. Soy herido por el rayo de su ser, soy tocado por su acción. La relación se consuma cuando el otro hombre también “encuentra” y a mí precisamente. Entonces se da el ser encontrado y determinado mutuo.
El hombre, pues, está hecho no sólo para la acción recíproca con los otros seres, sino para el encuentro y en su confirmación se realiza. Existe referido a lo otro y al otro, y mientras esté “referido a” se realiza, se edifica y se hace más él mismo (...) En tanto que consuma al “tú” entra en comunidad y totalidad, camina hacia el auténtico “yo”. La forma más intensa en la experiencia de la libertad personal es el amor. En él se da la paradoja de que mientras el sujeto tiene en sí su centro y sólo en sí se pertenece aún no es propiamente de sí mismo. Mas cuando sale de sí y tiene en más al otro que a sí mismo, recibe de su mano su verdadero “yo”. (24)
Si el núcleo esencial del quehacer médico lo constituye el “encuentro interpersonal” y la Psiquiatría y Psicología Médica son las ciencias encargadas de la investigación y enseñanza de esta realidad -sin duda alguna la más sublime y trascendente- no sonará a jactancia el que las consideremos “forma substancial” de un “objeto material” que en este caso sería toda la Medicina. Al que no le agrade esta terminología escolástica de los coprincipios metafísicos, creo puede aceptarla en sentido analógico o, si prefiere, metafórico.
En este pilar, “encuentro interpersonal” se sustenta el “ethos” de la psiquiatría con caracteres que desbordan toda posibilidad de síntesis.
- Consideraciones sobre el ethos del psiquiatra.
La persona -ante y con la persona- nos sumerge en el fenómeno más inabarcable y mistérico de las realidades intramundanas.
Ante el “tú” sólo cabe una postura idónea, la que nace de la acogida abierta, del respeto ante lo inaprehensible, del compromiso e integración. Estas cualidades deben ser acrecentadas, enaltecidas, cuando el “tú” -el específico de la psiquiatría- es el enfermo, sugestiva pero imprecisamente dominado, mental. Su condición de persona como tal, singularidad irrepetible y de personalidad alterada, obliga, aún más, a una actitud abierta a cualquier signo clarificador con la conciencia explícita en el aforismo: “de homine nunquam satis”.
“Lo personal es esencialmente diálogo. Es “tú” orientado hacia un “tú”, con quien trata de ponerse en contacto por medio de la palabra. Por otra parte es algo esencialmente inefable enraizado como está en el mundo misterioso de la interioridad. Toda persona implica un ser, y un ser que es, hasta cierto punto, común a otras personas. En este sentido la persona es comunicable. Pero incluye también algo que es simplicísimo y de una sola vez. En este otro sentido la persona es incomunicable ya que el lenguaje no puede trasmitir sino los valores comunes. La persona es incomunicable tanto en el plano del ser como en el del conocimiento. No puede ser plenamente comprendida. Ciertamente que la persona puede ser tratada como una cosa más de la naturaleza, pero es un triste destino, el que en nuestro mundo, se llegue a hacer del “tú” una cosa”. (Buber). Ya que en este caso la persona deja de ser propiamente una persona. La persona no puede nunca estar en manos de otros, sino frente por frente. Toda persona necesariamente está cerrada sobre sí misma. No puede ser forzada desde fuera (...) Lo personal es, por consiguiente, aún vistas las cosas naturalmente, un pavoroso misterio que no puede ser conocido y analizado intelectualmente, sino sólo vivido con el amor y mutuo trato” (25)
Desde esta reflexiones denunciamos una de las violaciones, a mi juicio, más funestas del “ethos” del psiquiatra. Tratar de convertir lo que es meramente parcelario en óntico y absoluto, incidiendo incluso en dogmatismos antinómicos. Bienvenidos sean la libido, la superación, el ancestral, etc... todas las aportaciones desde una dimensión somatogénica, psicogénica o sociogénica, etc... pero, por favor, ¿seremos incapaces de mantener el talante científico que nace de la humildad por verdad de que el hombre es inabarcable y que todo intento de clausurarlo en pequeños estancos connota la jactancia típica de la ignorancia o, lo que sería peor, de la maldad? (26) Las posturas eclécticas pueden ser consideradas como productos de espíritus pusilánimes o poco comprometidos. Pero el eclecticismo, entendido como actitud radicalmente abierta a toda sugerencia que pueda clarificar la realidad mistérica del ser humano, no es la posición de los cobardes sino la que nace de un “ethos” consciente y consecuente.
Junto a este fenómeno conviene también lanzar la denuncia de las tremendas tensiones que existen entre muchos profesionales de la Psiquiatría oriundas de motivaciones en las que sinceramente me pierdo. Comprendo que el psiquiatra, como cualquier otro profesional, experimente situaciones embarazosas en la superación justificada en pro de cátedras u otros puestos directivos. Que ello sea motivo de ciertas alteraciones de conducta, dada la estructura de la sociedad en que vivimos, sucede en todos los ámbitos de la misma. Pero yo quiero apuntar a no se qué clase de demonios -todos somos conscientes de que existen- que dan una imagen muy negativa de nuestra profesión, máxime cuando nos atrevemos a lanzarla, justificadamente, como la rama por antonomasia del humanismo y antropología médicos.
A veces tengo la impresión de que hemos convertido a la Psiquiatría en una especie de Pandorga o estafermo de cuyos mandobles o latigazos se necesita ser excesivamente hábil o poco comprometido para poder escapar. El que haya llegado a esta parcela por vocación, no fácil de resistir ante el valor de la misma, y con deseos de luchar en un frente común en la que todo esfuerzo será siempre insuficiente, corre el peligro del desánimo ante la triste realidad de desunión de los que más obligados están a la compenetración o integración.
Otro grave peligro para el “ethos” del psiquiatra procede de latitudes foráneas a nuestra disciplina. Observemos cómo la polémica actual de la psiquiatría ha rebasado sus propias vallas y se convierte en blanco de teorías sociológicas, económicas, políticas, etc... En ellos evidenciamos que la psiquiatría es la rama humanística por excelencia; como tal, la más ingrávida y, por ende, la más indefensa para cualquier advenedizo. Pocas posibilidades de penetración y ataque se le presentan a ideólogos políticos, por ejemplo, para manipular especialidades como la oftalmología o la otorrinolaringología desde su propio quehacer científico.
Pero, señores, bueno será levantar la voz y en nombre de todos los que queremos hacer psiquiatría de la psiquiatría, abiertos a la totalidad antropológica, gritemos que basta ya de intrusismos groseros, que son demasiado largas las orejas para no presumir al lobo que las sustenta.
Romper una lanza en pro del “ethos” de los millares de profesionales que cada día se debaten entre angustias, ansiedades, delirios, deterioros irreversibles... parecería innecesario. Pero al observar con que fácil ironía merodea el chiste y hasta el sarcasmo referidos a nuestros enfermos y, cómo no, al psiquiatra, se nos antoja hasta pobre el cuadro de las mil lanzas de Velázquez. Recuerdo que cuando un venerable profesor se enteró que me había hecho psiquiatra después de mis correrías teológicas y antropológicas, todo cuanto se le ocurrió decirme fue: “por favor, un psiquiatra no es otra cosa que un loco médico o un médico loco”. Mientras reía la broma parafraseaba la expresión paulina:
“Pues desearía ser yo mismo “loco” (anatema) separado de Cristo, por mis hermanos, los de mi raza según la carne...” (27)
Para todos los que sepan de angustia vivida en carne propia, sobra todo comentario. Para el ser extraño que la ignore, nuestra espera hasta el momento en que la angustia le asalte en la vuelta inesperada de una esquina fortuita.
- La formación del ethos.
La psiquiatría hace ya tiempo descubrió que la única ganzúa capaz de abrir la intimidad de la persona, hasta el punto de poder lograr conversiones terapéuticas, no era la clarificación o imposición noética de las racionalizaciones, sino la empatía afectiva, el manejo adecuado de la transferencia-contratransferencia; la potenciación de todo resquicio integrador del “hondón”. No minusvaloramos la información -¡sería absurdo!- pero reiteramos que una polarización exclusivista sobre la misma conlleva un empobrecimiento del “ethos” de cuyas consecuencias parece resentirse notablemente la praxis actual de la psiquiatría.
Son muy numerosas las voces que se levantan intentando concienciarnos de que asistimos a un profundo y acelerado deterioro de la deontología médica y concretamente de la psiquiatría sobre todo en el núcleo esencial: relación médico-paciente.
Quizá al “ethos” y al humanismo psiquiátrico se le pueda aplicar la misma crítica que M. Heidegger hacía al conocimiento del hombre.
Ninguna época ha hablado tanto de humanismo como la nuestra, ninguna ha dispuesto de tantos medios de difusión para propagar sus ideas y convicciones como la nuestra y, sin afán pesimista, quizá ninguna esté asistiendo a una mayor degradación del mismo. Es evidente que no es la información la que claudica aunque últimamente; en la mayoría de nuestras Facultades, la Deontología como asignatura haya dejado de existir.
Pienso que el “ethos” se fermenta y estimula en lo que tenga de originario e innato en la intimidad del hombre y se aprende y modela en lo que tenga de adquirible, primordialmente a través del contacto con los auténticos maestros. Esta línea de pensamiento es la que han apoyado venerables colegas y la que les llevó a resistirse a la deontología como una asignatura más de la carrera. Para ellos el único pedagogo eficaz del “ethos” y de la deontología era el clima que todo estudiante de medicina tenía que respirar en cada rincón de sus respectivas Facultades.
Personalmente pienso que los dos aspectos son necesarios para la formación del “ethos”, pero también doy la primacía al segundo.
Termino este trabajo dedicando mi admiración y veneración a todos los colegas -verdaderos maestros de la psiquiatría- que fieles al compromiso con el “ethos” nos deparan la posibilidad de estar orientados y no perdernos en la bruma.
NOTAS
1. - Código Internacional de Nuremberg, sobre experimentación humana, en respuesta a los abusos que durante la guerra se cometieron en experimentos sobre seres humanos.
2.- Declaración de Ginebra (ratificada en Sidney en 1.968).
3.- Código de Londres (III Asamblea General de la Asociación Médica Mundial).
4.- Declaración de los principios relativos a los Certificados Médicos.
5.- Reglas de Deontología Médica para los tiempos de guerra.
6.- Declaración de Helsinki (revisada en Tokio en 1.975 por la XXIX Asamblea General de la A.M.M.)
7.- Principios Deontológicos sobre Medicina Social (ratificada en Madrid por la XXI Asamblea General en 1.967)
8.- Carta Médico-Social de Nuremberg.
9.- Carta de los Médicos de Hospitales del Comité Permanente de Médicos de la Comunidad Económica Europea.
10.- Carta de los Médicos Asalariados (Bruselas).
11.- Carta de los Médicos del Trabajo (Bruselas).
12.- Declaración de Oslo (sobre el aborto terapéutico).
13.- Declaración de Tokio (sobre la tortura).
14.- Declaración de Hawai (sobre tratamientos psíquicos).
Simultáneamente se van modificando los distintos códigos nacionales.
En España, se aprueba el Código de Deontología Médica elaborado y auspiciado por el Consejo General de los Colegios Oficiales de Médicos y sancionados en abril de 1.979 por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.
Como antecedentes de estos intentos de codificación, tenemos en España las Reglas de Moralidad Médica, establecidas en una circular de la Junta Suprema de Sanidad en 1.964. En esta circular se establece el rol social del médico, considerándolo como “oficial sanitario” obligado a denunciar de oficio las situaciones que signifiquen perjuicio para la salud.
Carta Magna del enfermo hospitalario
“Recientemente ha sido aprobado por el Consejo de Europa un documento que recoge ampliamente los derechos fundamentales de la persona enferma y hospitalizada. Entre ellos se especifican otros puntos del derecho a la libertad religiosa y filosófica, la facultad de reclamar y ser informado sobre el estado de salud, el derecho de aceptar o no una intervención médica y la posibilidad de solicitar información anticipada sobre los eventuales riesgos, el respeto a la vida privada, a la dignidad del individuo; en una palabra, el derecho a ser atendido de forma adecuada.
La elaboración de la carta ha requerido varios años de reflexiones y estudios y un gran número de reuniones de expertos. Los principios que la inspiran se desprenden de la declaración universal de los derechos humanos, de la carta social europea, de la convención internacional de las Naciones Unidas sobre los derechos económicos, sociales y culturales y las resoluciones de la Organización Mundial de la Salud, la O.M.S., aprobadas en este sentido. Su real aplicación a nivel nacional necesita una reglamentación interna. Los hospitales, a su vez, deben dotarse de los medios necesarios para llevarlas a la práctica”.
15. Aranguren, J.L.L.: “Etica”. Madrid, 1.972 (21-25)
16. Vidal, M.: “Moral de Actitudes” Tomo I. Madrid, 1.981 (19-20)
17. Santo Tomás: “Suma Teológica” I-II, 9.58 a 1
18. Confer: López-Ibor, J.J.: “Lecciones de Psicología Médica”. Madrid, 1.968 (Tomo I -23)
19. Vidal, M.: 1.c (23-24)
20. Ibd. 24
21. Aranguren, J.L.L.: 1.c 346
22. Ibd. 346
23. Ibd. 348-349
24. He tratado el tema con más extensión: “Deontología Médica y Nuevos Condicionamientos de Cultura”. Actas de las Segundas Jornadas: Deontología, Derecho y Medicina. Colegio de Médicos de Madrid. 21 al 25 de mayo de 1.979.
25. San Pablo ad Galatas: V,17-18; ad Romanos: VII,19.
26. Confer: Witbrecht, H.J.: “Manual de Psiquiatría”. Madrid, 1.970 (627)
27. López-Ibor, J.J.: 1.c 23-24.
28. San Agustín: “Confesiones” XIII, 10 (Vega) 442-3
29. Dorland: “Diccionario de Ciencias Médicas”. Buenos Aires, 1.965 “engrama”, “engrafía”.
30. Confer la importancia que da a la “irracionalidad” frente a la “racionalidad tecnológica de nuestro momento histórico”.
Ballbe, R. “El psiquiatra y el hombre contemporáneo”. Actas Luso-Españolas de Neurología y Psiquiatría, 1.981 9,2 (89-102)
31. Ortega y Gasset, J.: “Destinos Diferentes”. Obras completas. Madrid, 1.954 (506-507)
32. Cruz Hernández, M.: “El problema de los sentimientos”. Diario “Ya” 12 de febrero de 1.982. Se trata de una crítica a la obra reciente de C. Gurméndez: “Teoría de los sentimientos”. Madrid, 1.981
33. López-Ibor, J.J.: “El vivir ¿es sólo soñar? Diario “ABC” de Madrid 13 de enero de 1.982
34. Häring, B.: “Moral y Medicina”. Madrid, 1.972 (31)
35. Ibd. 32
36. Alonso Fernández, F.: “Fundamentos de la Psiquiatría Actual”. Madrid, 1.976 1
37. Romano Guardini: “Libertad, gracia y destino” (S. Schost, 1.954) 38.39
38. Schurr, V.: “Predicación cristiana en el siglo XX”. Madrid, 1.956 (112)
39. Ruiz-Mateos, A.M.: “Medicina, Psiquiatría y Moral”. Pentecostés nº50 julio-septiembre. Madrid, 1.977 (217) (En este trabajo he tratado más ampliamente el tema).
40. San Pablo. Rom. 9,3
*Catedrático de Psiquiatría-Neurología Universidad Alfonsiana-Roma, Doctor en Teología, Sociología y Medicina, Presidente de la Real Academia de Médicos Escritores y Miembro del Comité científico del Instituto Canario de Psiquiatría.
