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El ICAPSI quiere hacer una mención especial a la labor realizada desde nuestros inicios por el Editor Director del Periódico “El Día” de Tenerife, D. José Rodríguez Ramírez, ofreciendo una colaboración constante, desinteresada y sustancial en la divulgación de nuestros trabajos. Asimismo, desde el ICAPSI también se quiere destacar a la Srta. Rosi Calvo Afonso, Secretaria del Instituto, y persona clave para la buena gestión de nuestro trabajo diario.

Afectuosamente,

Miguel Duque Pérez-Camacho

Director del ICAPSI

        

La Envidia

Reflexiones en torno a Francis Bacon, Melanie Klein y Miguel de Unamuno

La Envidia acompaña al éxito

como la sombra al cuerpo.

Heráclito de Efeso (544-484- a.C.)

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Introducción

El diccionario de la Real Academia de la Lengua española (vigésima segunda edición) define la Envidia (del latín invidian), como tristeza o pesar del bien ajeno. Emulación, deseo de algo que no se posee.

La Gran Enciclopedia Larousse la define (latín invidian, derivado de invidere, mirar con malos ojos). Padecimiento de una persona porque otra tiene o consigue cosas que ella no tiene o no puede conseguir. Deseo de hacer o tener lo mismo que hace o tiene otro.

No hay ningún otro sentimiento, escribía Francis Bacon (Londres 1561-1626) que haya sido definido como fascinador o embrujecedor, como el amor y la envidia. Ambos son deseos vehementes, y encajan entre imaginación y sugestiones: son fáciles de ver, especialmente sobre la presencia de objetos, que son los puntos que conducen a la fascinación, si puedes existir algo así. También vemos que la Escritura (sic) llama a la envidia ojo maligno, y los astrólogos, llaman a las influencias malignas de las estrellas, aspectos malignos, así que parece que se reconoce en el acto de la envidia como una eyaculación o irradiación del ojo. Algunos casos son tan curiosos que cuando el ojo de la envidia más duele, es cuando la parte envidiada se pone un pedestal de gloria o triunfo.

Casualmente en esas fechas su coetáneo Lope de Vega y Carpio (Madrid 1562-1635) coincide en la cita: La envidia astuta tiene lengua y ojos largos.

Si la lectura de Abel Sánchez supone para muchos el primer acercamiento a la obra de Miguel de Unamuno (Bilbao 1864-Salamanca 1936), el tema principal de la novela, la envidia nos es conocida a todos por su carácter universal.

Mucho se podría decir de la envidia: desde el Catecismo, que nos previene de ella, hasta la literatura, con este Abel Sánchez; desde la vida cotidiana, con sus refranes, hasta la clínica y sus teorías.

Presente desde el origen de la humanidad, en el primogénito de Adán y Eva o en la horda primitiva de Freud, la envidia se nos revela como una pasión inherente al ser humano.

El tema de Abel Sánchez, reducido al conflicto fratricida entre Caín y Abel, madrugó en los textos unamunianos y fue madurando a lo largo de toda su obra (…). Fueron muchas veces las que Unamuno escribió sobre el sentimiento de envidia, como pasión del hombre individual y como defecto del pueblo español.

Y si, como dijo él mismo, “toda gran novela es autobiográfica”, ningún libro suyo está tan lleno de autocitas como Abel Sánchez; “aquí está todo Unamuno: sus angustias, sus trágicas interrogaciones y su defensa del sentimiento frente a la razón, de la vida frente al arte y del amor frente al egoísmo”.

La novela nos cuenta la amarga vida de un hombre, Joaquín Monegro, que lucha dolorosamente contra la envidia y el odio que siente por su amigo de siempre, Abel Sánchez, quien además de arrebatarle los compañeros, la novia y el amor de su nieto, da título con su nombre a la vida de Joaquín.

Amigos desde antes de la niñez, la diferencia de caracteres les hizo gozar con antitética suerte de la simpatía de sus compañeros: Abel era el preferido de todos, tenía habilidad para ser querido y admirado, mientras Joaquín aun siendo mejor estudiante que su amigo, no alcanzaba tanta popularidad, sintiéndose rechazado por aquellos.

Al concluir el bachillerato, Joaquín se matriculó en la Facultad de Medicina y Abel se dedicó al arte con el estudio de la pintura.

La gloria artística de Abel seguía creciendo, mientras Joaquín, no lograba el sosiego que requería el estudio y la investigación con que quería obtener la fama.

El carácter envidioso

“La envidia es el sentimiento enojoso contra otra persona que posee o goza de algo deseable, siendo el impulso envidioso el de quitárselo o dañarlo. El estado emocional de la envidia implica un doloroso sentimiento de carencia y un ansia por aquello cuya falta se percibe” (Melanie Klein, Viena 1882-Londres 1960).

Francis Bacon escribió: Un hombre que no tiene virtud en sí mismo, siempre envidiará la virtud en los demás.

Un hombre que  está ocupado y es inquisitivo, normalmente es envidioso. Para saber más de las cosas de otros hombres, no puede ser a través de todo lo que implique o concierne a su propio estado; por lo tanto, necesita realizar una especie de juego de placer, en busca de la suerte de los demás. Una persona que le importa su propio negocio, no encuentra envidia en otros. La envidia es una pasión deambulante, que está en las calles y no se queda en casa: Non est curiosus, quin idem sit malevolus.

Hombres de noble nacimiento, suelen ser envidiosos hacia hombres nuevos, cuando estos crecen y tienen éxito.

Claudio Naranjo, en su estudio del Carácter y Neurosis, describe detalladamente el tipo envidioso. Los rasgos que lo definen, siguiendo a Naranjo, serían:

Necesidad de reconocimiento: Este tipo de personas suele presentar gran necesidad de reconocimiento y una incapacidad para dárselo a sí mismo. Este sentimiento de carencia, por una identificación con la parte de su personalidad que no alcanza la imagen idealizada, le impide valorarse positivamente y estimar sus propias capacidades y recursos, y a pesar de esta falta de reconocimiento de sí mismo, y quizás como actitud compensatoria, tiene grandes deseos de despertar admiración, esperando de lo demás un trato especial, y sintiendo frustración e insatisfacción cuando se le da un trato ordinario.

Autoimagen pobre: La envidia está íntimamente ligada a los sentimientos de inferioridad, culpa y vergüenza. El profundo sentimiento de envidia y la vergüenza por sentirla provocan una atmósfera de remolino y turbulencia que fomentan la imagen negativa que tiene de sí mismo.

Concentración en el sufrimiento: Más allá del sufrimiento que surge de una pobre autoimagen y de la frustración de una necesidad exagerada, parece clara la tendencia a concentrarse en el dolor. El sufrimiento, la autovictimización y la expresión de frustración pueden actuar como sustitutos de la capacidad de pedir, como inductores de culpa en el otro o como elemento de castigo: Cuando Abel anuncia a Joaquín su casamiento con Helena, Joaquín, con tono victimista, responde: “que seáis felices… Yo no lo podré ser ya”. No se puede decir que sea un dolor fingido o manipulador sino sentido, alimentado constantemente por la comparación con otro que posee lo que él no aprecia en sí mismo. Como Joaquín Monegro, los que envidian son pesimistas, amargos, cínicos, melancólicos, nostálgicos, con tendencia a la queja, el desánimo y la autocompasión; en este tipo de personas, además de dolor, parece haber cierto goce en el llanto.

Necesidad de conmover: Parecen tener, además, necesidad de conmover al otro con sufrimiento, intentando saciar de este modo el hambre de amor mantenida por la necesidad de ser reconocido, pues en su lógica interna funcionarían así: no me reconocen, luego no me quieren.

Prodigalidad: La hipersensibilidad que muestran para el sufrimiento es también extensible al sentir ajeno. Estas personas suelen ser atentas, comprensivas, muy dispuestas a pedir perdón, tiernas, humildes, amables, cordiales, sacrificadas.

Emocionalidad: La tristeza, la depresión, la melancolía se manifiestan con una evidente aflicción, con apasionamiento. La cualidad de emocionalidad intensa se refiere no sólo a la dramatización del sufrimiento, al ansia del amor y dedicación a los demás, sino también a la expresión de ira. Las personas envidiosas sienten el odio intensamente.

Arrogancia competitiva: A veces existe, como hemos señalado, una actitud de superioridad junto a –y en compensación de- una mala autoimagen. Aunque se autodesprecie y odie, demanda que se le trate como a una persona especial. Cuando esta demanda es frustrada puede verse complicada por un papel victimista de “genio incomprendido”.

Esos que desean distinguirse en demasiadas cosas por frivolidad y pura gloria, son siempre envidiosos. Era el caso del Emperador Adriano que envidaba a los poetas, pintores y escultores en aquellas obras en las que él quería distinguirse y tener éxito.

Refinamiento: Hay una inclinación al refinamiento y su correspondiente aversión a la grosería. Este esfuerzo por la delicadeza, la elegancia, lo artístico y lo sensible puede entenderse como un intento de compensar una pobre autoimagen.

Fuerte superyó: Otro de los rasgos que conforman este carácter sería la presencia de un superyó exigente, presente también en Joaquín Monegro, que se puede inferir de la comparación exigente con un ideal del yo inalcanzable, junto con la tenacidad, la orientación hacia las normas, la propensión a la culpa, la vergüenza y autodenigración.

En lo que se refiere a esos que son más o menos objetos de envidia. Escribe Bacon: Primero, personas de eminente virtud, cuando son de edad avanzada y sobresalen, son menos envidiados. Ningún hombre envidia el pago de una deuda, sino la recompensa y liberalidad. De nuevo, la envidia aparece siempre con la comparación de uno mismo y donde no hay comparación, no hay envidia. Por eso los reyes no son envidiados, sino por reyes.

Nada aumenta más la envidia que una exageración innecesaria y ambiciosa de los beneficios. Y nada extingue más la envidia, que una gran persona que mantenga a todos sus colaboradores, en su pleno esplendor y en los privilegios. De esta forma, habrá muchas pantallas entre él y la envidia.

La envidia: Mecanismos de defensa

En Envidia y Gratitud, la psicoanalista Melanie Klein realiza un exhaustivo trabajo sobre el sentimiento de la envidia y las defensas que se erigen ante ella. En la novela tenemos frecuentes muestras de cómo se defiende nuestro personaje ante tan destructivo sentimiento. Veamos algunos ejemplos tomando como referencia los mecanismos de defensa que propone Klein:

La defensa contra la envidia a menudo toma la forma de desvalorización del objeto. El objeto que ha sido desvalorizado ya no necesita ser envidiado. El objeto idealizado que es desvalorizado deja de ser ideal. La rapidez con que esta idealización se destruye depende de la fuerza de la envidia.

Una defensa particular de tipo más depresivo es la desvalorización de la propia persona.

Otra defensa contra la envidia es la que se relaciona con la voracidad. Ésta busca extraer todo lo bueno del objeto, aunque nunca llega a satisfacerse, sintiendo que será suyo todo lo bueno que atribuye al otro.

Despertar la envidia en otros es un método frecuente de defensa; por medio del éxito, de los propios bienes y de la buena suerte, se invierte la situación en que es experimentada la envidia.

Su ineficacia como método deriva de la ansiedad persecutoria que ocasiona. Las personas envidiosas y en particular el objeto interno envidioso, son percibidos como los peores perseguidores. El deseo de provocar envidia en otras personas y particularmente en las amadas, y triunfar, crea culpa y miedo en dañarlas. La ansiedad despertada perjudica el goce de los propios bienes e incrementa nuevamente la envidia.

Existe otra defensa que es bastante común, la de sofocar los sentimientos de amor con la correspondiente intensificación del odio, porque esto es menos doloroso que soportar la culpa producida por la combinación de amor, odio y envidia.

Cuando predominan los rasgos esquizoides y paranoides, las defensas contra la envidia no pueden tener éxito, puesto que en los ataques sobre el sujeto lo llevan a una sensación de aumento de la persecución que sólo puede ser manejada por renovados ataques, es decir, por un refuerzo de los impulsos destructivos.

La Envidia y el Otro

La envidia, que como dijimos en la introducción, deriva del latín invidere (mirar con malos ojos), necesita, por definición, otro al que mirar; otro al que igualar o superar; otro cuyas cualidades ideales se pretenden poseer o destruir. Se necesita otro para poder definir la envidia: sin el otro no hay envidia. Del mismo modo, el envidioso necesita al envidiado para la constitución de  su personalidad.

Hace unos años, un escritor madrileño, andaluz, vasco y cántabro, inteligente y brillante, me dijo: Miguel, yo cada equis tiempo me invento una enfermedad para que se recreen los envidiosos.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

BIBLIOGRAFÍA

• Bacon, F. Essay of Francis Bacon – Of Envy (The Essays or Counsels, Civil and Moral, of Francis Ld. Verulam Viscount St. Albans).
• Klein, M. Envidia y gratitud en obras completas. Ediciones Paidós, 1988.
• Naranjo, C. Carácter y Neurosis. Vitoria Ed. La llave 1998.
• Unamuno, M. Abel Sánchez. Obras completas. Tomo II. Editorial Escelicer, 1966.

La Histeria

Epítome (Segunda Parte)

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Como decíamos en la primera parte, la histeria es una neurosis caracterizada por la hiperexpresividad somática de las ideas, de las imágenes y de los afectos inconscientes (Henri Ey.).

I-LAS MANIFESTACIONES VISCERALES

Clásicamente la “realidad” de los trastornos viscerales histéricos está admitida, y las “explicaciones” por la simulación, los efectos de la crisis o el pitiatismo han perdido mucho crédito. No parece difícil el admitir que la vida inconsciente pueda actuar sobre los fenómenos vitales y, por consecuencia, pueda expresarse por medio de alteraciones viscerales; toda la medicina psicosomática gravita sobre esta hipótesis. Las principales manifestaciones histeroorgánicas son los espasmos, las algias y los trastornos tróficos.

-LOS ESPASMOS: Los más frecuentes son digestivos: imposibilidad de tragar, náuseas, vómitos (principalmente los vómitos del embarazo). El famoso “bolo” histérico, sentido en el cuello o en el epigastrio. Pero existen otros espasmos; sobre todo urinarios (retención) y genitales (vaginismo, dispareunia), etc. El asma depende de una interpretación compleja.

-LAS ALGIAS: Es inútil intentar esquematizarlas. Todas las localizaciones y todos los tipos de dolor pueden ser sintomáticos de la histeria. Muy a menudo, su naturaleza será sospechada, apenas presentado el enfermo, por el aire dramático que confiere la expresión del síntoma. Un dolor que no sea explicable por correlaciones locales debe hacer pensar en la histeria.

-LOS TRASTORNOS TRÓFICOS Y GENERALES: Ya la catalepsia (estado nervioso caracterizado por la pérdida de contractilidad voluntaria y de la sensibilidad) nos ha mostrado ciertas anomalías vegetativas. Muchas más comunes son las reducciones, a veces extremas, del hambre (anorexia mental), de la sed, de las excreciones (oliguria, constipación). Babinski y Froment han descrito trastornos vasomotores y tróficos que aparecen en el curso de ciertas parálisis histéricas; los tegumentos están engrosados, fríos, cianóticos, las oscilaciones arteriales reducidas, la pilosidad, generalmente desarrollada.

Pueden incluirse en el mismo grupo de hechos ciertos trastornos paroxísticos considerados como formando parte de la “patología de la emoción”, ciertas crisis de urticaria o de edema de Quincke, ciertos espasmos vasculares. La realidad de ciertos trastornos tales como hemorragias localizadas o la fiebre no ha sido admitida por todos los autores, a falta de observaciones indiscutibles. Es el famoso problema de los estigmatizados. Para la mayoría de autores contemporáneos, estos hechos entrarían en el marco de los edemas y de los trastornos vasomotores histéricos.

Todos estos trastornos generales, tróficos o vasomotores deben ser considerados, cuando existen, como signos de gravedad de la neurosis. Sobre este inventario de síntomas, podemos subrayar que el contenido manifiesto de la histeria constituye una exageración patológica de ciertos modos normales de expresión. A cualquiera de nosotros el miedo “le quita la voz o le paraliza las piernas”, la atención concentrada nos vuelve “insensibles al dolor” o ante ciertas percepciones, “olvidamos” ciertas realidades que nos molestan; la alegría, el miedo a la cólera “nos hacen” bailar, gritar, enrojecer o palidecer, cerrar los puños, el asco nos produce náuseas, etc. Son manifestaciones no verbales de la emoción. El histérico habla de “este lenguaje de los órganos” con una especial elocuencia, vive las metáforas en vez de hablarlas y es esto lo esencial del fenómeno de conversión somática.

A-EL CARÁCTER HISTÉRICO Y LA PERSONA DEL HISTÉRICO.

Hay que considerar ahora la estructura de la personalidad histérica, que contiene virtualmente, en forma latente, estas manifestaciones. Es importante señalar que el carácter histérico es el subsuelo habitual de estos síntomas, rebasa por todos los lados la neurosis de conversión, ya que alcanza por una parte al sujeto normal (tendencia a “hacer comida”, a “hacer o sentir como si…”), y por otra a otras formas neuróticas (fobias, etc.) e incluso a ciertas psicosis. El “carácter”, la “mentalidad”, la “persona” del histérico han sorprendido siempre a los clínicos, quienes no pueden llegar a separar las manifestaciones histéricas de la organización neurótica de la personalidad de estos enfermos. Siempre se ha insistido sobre tres aspectos fundamentales del “carácter” histérico: a) la sugestibilidad, b) la mitomanía, c) las alteraciones sexuales.

1-Sugestibilidad: El histérico, bien porque sea sensible a la sugestión y particularmente a la hipnosis, bien porque se autogestione, se presenta como un individuo “plástico”. Es decir que es influenciable e inconsistente.

2-Mitomanía: El histérico, por sus comedias, sus mentiras y sus fabulaciones, no cesa de falsificar sus relaciones con los demás. Su existencia es a sus propios ojos una seria discontinua de escenas y de aventuras imaginarias.

3-Alteraciones sexuales: Es lo que da nombre a esta neurosis. Naturalmente, histérico no significa “erótico” o “hipergenital”, ya que los histéricos no son ninfómanos o excitados sexuales. Significa simplemente que su sexualidad está profundamente alterada. En este campo más que en los otros, las expresiones emocionales y pasionales tienen algo teatral, excesivo, que contrasta con fuertes inhibiciones sexuales. Así el “donjuanismo” masculino o el “mesalinismo” femenino de los histéricos ocultan siempre la impotencia, la frigidez o perversiones.

La inconsistencia de la persona. El Yo del histérico es un Yo que no ha conseguido organizarse conforme a una identificación de su propia persona.

La represión amnésica de los acontecimientos reales. Las “represiones”, las degeneraciones, los desconocimientos, en el curso de la vida, hacen desaparecer los recuerdos reales (amnesias, ilusión de la memoria) para sustituirlos ya sea por lagunas, ya por mentiras.

La falsificación de la existencia. El histérico no sólo vive en un mundo ficticio por efecto de la represión de todo lo que debería constituir la trama auténtica de su vida de relación, sino que además no cesa de obtener “beneficios secundarios” de neurosis por una especie de erotización de la imaginación.

Los sietes rasgos unánimemente reconocidos son, en orden decreciente: histrionismo, egocentrismo, labilidad emocional, dependencia, excitabilidad, actitud de seducción y sugestionabilidad.

Cuatros rasgos de la personalidad histérica se agrupan de manera estable: histrionismo, egocentrismo, provocación sexual y labilidad emocional, formando un factor que describe la histeria clásica. No obstante, dos rasgos “orales”, la agresividad y la agresividad oral, tiene una saturación muy fuerte.

Pero otras dimensiones pueden ponerse en primer plano, tales como la tendencia depresiva (Mallet), a menudo prevalente en la persona histérica, que siempre es vulnerable a lo que puede desvalorizarla. Induce los demás rasgos de carácter, como la dependencia, la sugestionabilidad y la búsqueda afectiva.

PERSONALIDAD HISTÉRICA

En la actualidad, la personalidad histriónica se asocia tan a menudo a los trastornos ansiosos como a los trastornos somatomorfos. Por otra parte, los límites entre los aspectos normales y patológicos de esta personalidad son imprecisos. Existen algunos estigmas comunes a las personalidades límite y narcisistas.

·         Histrionismo: La persona histérica teme sobre todo pasar inadvertida, hace todo lo necesario para llamar la atención, agradar y seducir: teatralidad de su presentación (arreglo, vestimenta), hiperexpresividad de sus actitudes posturales y mímicas (mirada, parpadeos), preocupación por atraer, necesidad de brillar y discurso “expresionista”, pero pobre en contenido. Nada es suficientemente bello para esta persona. Su apariencia es impersonal, copiada de los estereotipos de moda (el “look”) o de las celebridades. El histrionismo se acompaña de la falta de autenticidad: a diferencia de las personalidad narcisistas y límites, las histriónicas suelen expresar con emoción el sentimiento de imposibilidad de ser.

La frecuente insatisfacción de la vida psicosexual suele quedar ocultada por la seducción y la erotización de las etapas preliminares, y por una vida procreativa fecunda.

Las relaciones interpersonales (amistosas, laborales), que se establecen sin dificultad, son de naturaleza narcisista, más o menos erotizadas y obedecen poco a la reciprocidad.

·         Otras tendencias y rasgos: La vida intelectual y el pensamiento riguroso están poco catectizados, a diferencia de las capacidades creativas e imaginativas. El trastorno “conversión” se encuentra asociado a la personalidad dependiente, evitante y narcisista (el caso de Anna O, que es el seudónimo de Berta Pappenheim). Las demás particularidades psíquicas y psicosociales son: el predominio femenino, la alta frecuencia de casamientos, la marcada incidencia de los trastornos tímicos, las hospitalizaciones más frecuentes, la vida social perturbada (familia, amigos) y la adaptación social más favorable. Y no podemos olvidar la psicosis histérica, caracterizada por comienzo súbito, precipitación por un acontecimiento exterior, delirio sobre temas de posesión, influencia, persecución o misticismo, alucinaciones, despersonalización, ausencia, más que aplanamiento afectivo. Estas “locuras” histéricas no están sistematizadas ni estructuradas. En su correspondencia con Jung, Freud habla de “paranoia histérica”.

En el hombre histérico, más cercano a la personalidad psicopática, se observa: delincuencia menor, jactancia, sueños heroicos, gusto por la mistificación, tendencia al parasitismo, pasividad, dependencia, interés por los comportamientos femeninos (cuidado de los niños, actividades domésticas), búsqueda pasiva de  amor.

B-EVOLUCIÓN. COMPLICACIONES. PRONÓSTICO.

La neurosis histérica, a pesar de sus manifestaciones paroxísticas, es como toda neurosis una forma de anomalía de la personalidad que constituye una afección crónica. Sin duda la neurosis permanece durante más tiempo latente que manifiesta en el curso de la existencia. Pero tiene una particular tendencia a expresarse por una flotación de síntomas diversos (crisis, estados crepusculares, amnesias, síndromes funcionales variados), en primer lugar una cierta edad (adolescencia, pubertad, después en la edad critica), y a continuación tendencia a renovarse en ocasión de ciertas situaciones patógenas (emociones, exaltación colectiva, matrimonio, maternidad, accidentes, etc.).

La evolución de las manifestaciones neuropáticas es generalmente de corta duración, pero algunas de ellas pueden ser largas.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

BIBLIOGRAFÍA

• Bleuler, Eugen. Tratado de Psiquiatría. Tercer Edición Española. Espasa-Calpe, S.A. Madrid, 1971.
• Escande, M. EMC. Psiquiatría. Tomo 3. 2001.
• Ey, Herni, Bernard, P., Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. Octava Edición de la 5ª Edición Francesa. Toray-Masson, S.A. Barcelona, 1978.
• Freedman, A., Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1982.
• Gregory, Ian. Psiquiatría Clínica. Segunda Edición. Editorial Interamericana, S.A. 1974.

La Histeria

Epítome (Primera Parte)

Miguel Duque Pérez-Camacho*

La histeria es una neurosis caracterizada por la hiperexpresividad somática de las ideas, de las imágenes y de los afectos inconscientes (Henri Ey.).

Los griegos antiguos y los romanos, que tomaron el término de los primeros, eran conscientes de los fenómenos histéricos, que consideraban una alteración propia de mujeres y atribuibles a movimientos anormales del útero. El término histeria en sí mismo es un legado de esta teoría física, y deriva de la palabra griega hystera, que significa útero.

En la Edad Media, cuando el interés científico cambió desde el universo físico a los temas espirituales, los conceptos teóricos, que explicaban las alteraciones mentales cambiaron también, de acuerdo con la moda. Los síntomas histéricos y otros síntomas neuróticos se consideraban resultado de la posesión por fuerzas inmateriales eternas y diabólicas, concretamente demonios, diablos y por sus víctimas humanas, las brujas, que llenan las páginas del Malleus Maleficarum. Este libro, escrito por dos monjes dominicos, Heinrich Kramer y James Sprenger, como guía para los inquisidores en el diagnóstico y el tratamiento de las brujas, es uno de los grandes libros de texto de psicopatología de la época, y en sus numerosos casos históricos pueden leerse con precisión descripciones de síndromes clínicos que hoy día nos son familiares.

Cuando el cambio pendular trajo el interés por los fenómenos físicos, apareció la medicina clínica y la atención se centró en la naturaleza de los síntomas, empezando el siglo XVIII la búsqueda de su relación con la patología física. Pronto se hizo evidente, sin embargo, que los pacientes a menudo presentaban síntomas que parecían representar enfermedades físicas conocidas para las cuales no se podían encontrar lesiones patológicas. Fue Sydenham, a finales del siglo XVII, quien subrayó que estos fenómenos histéricos podían aparentar casi todas las enfermedades físicas conocidas, pero no ofrecía ninguna explicación del mecanismo de la formación de síntomas histéricos. La histeria, por tanto, se hizo familiar a los clínicos de los dos siglos siguientes particularmente, como cajón de sastre en lugar de diagnóstico preciso, pero no fue hasta que Charcot empezó sus estudios cuando se llevó a cabo un intento real de comprender el síndrome.

Si las teorías de Charcot e incluso algunas de sus observaciones han resultado ser equivocadas a la luz de los conocimientos posteriores y si sus tratamientos de los pacientes, tal como sugiere Munthe, no fueron, quizá completamente terapéuticos, debe reconocerse, sin embargo, que el comienzo de todo el movimiento contemporáneo de la psiquiatría psicodinámica descansa en sus trabajos. El interés que Charcot atrajo a muchos jóvenes capacitados a la Salpêtriére. Entre ellos, destacan Pierre Janet y Sigmund Freud, cada uno de los cuales se dedicó al estudio de la histeria y contribuyó a sus formulaciones teóricas.

Los signos más destacados de esta Neurosis son conocidos desde la antigüedad y se extiende a toda una tradición de enfermedades sine materia, que han motivado las más vivas discusiones en los médicos de todas  las épocas.

La historia de la neurosis se ha confundido durante mucho tiempo con la de la histeria. En 1682, Thomas Willis reunía con el nombre de histeria, que se remonta a Hipócrates, la mitad de las enfermedades crónicas.

En Francia, ya Charcot había estudiado la histeria por los métodos ordinarios de observación médica y llegaba a minuciosas descripciones sintomáticas, de las que no debe creerse que se hallen totalmente caducas. Babinski, genial neurólogo, consiguió delimitar con precisión el campo de la histeria (los fenómenos “pitiáticos” que pueden ser reproducidos por la sugestión) del de la neurología lesional. A partir de Babinski, sabemos lo que no es la histeria: una enfermedad localizable, susceptible de una definición anatomoclínica y de una descripción por acumulación de signos. Pero Babinski fracasó en su tentativa de definir la histeria: los términos de autosugestión y de pitiatismo no pueden tener sentido más que si se explica lo que es la sugestión o la persuasión, lo que implica el estudio concreto y analítico de la personalidad del histérico. A la histeria, convertida en lo que no existe para la neurología, le faltaba, sin embargo, penetrar en el interior de la “realidad” que es para el psiquiatra.

           Es esto lo que intentó hacer Pierre Janet en la Salpêtriére al estudiar las relaciones de la histeria; de la hipnosis y del automatismo psicológico.

          Una “abreacción” emocional (se dice aún catarsis o liberación de lo reprimido) y de la importancia de la transferencia afectiva en la terapéutica.

       Cabe señalar la influencia tan especial de los fenómenos socioculturales sobre las  manifestaciones exteriores de la histeria; ninguna forma patológica es más sensible al espíritu de la época: los síntomas de la histeria han variado mucho desde Charcot a nuestra época, varían según las culturas, siguen las modas y la evolución de la medicina. No sucede lo mismo con la estructura histérica incluida en el carácter y que, aunque con formas variables, constituye el fondo permanente e invariable de la neurosis.

A-     ESTUDIO CLÍNICO DE LOS SÍNTOMAS HISTÉRICOS

Clásicamente, puede considerarse una ordenación en tres grupos de los síntomas multiformes de la histeria: 1º Los paroxismos: las crisis neuropáticas. 2º Las manifestaciones duraderas por inhibición de las funciones psicomotrices del sistema nervioso. 3º Los trastornos viscerales o tisulares: “trastornos funcionales”, descritos a veces en la histeria.

I-PAROXISMOS, CRISIS, MANIFESTACIONES AGUDAS

1º Los grandes ataques de histeria. Marcan una época en la historia de esta neurosis: la gran crisis a “lo Charcot” comprendía cinco períodos: 1-Pródromos, 2-Período epileptoide, 3-Período de contorsiones (“clownismo”), 4-Período de trance o de actitudes pasionales, en el cual, la enferma imitaba escenas violentas o eróticas, 5-Período terminal o verbal en el curso del cual la enferma, en medio de “visiones alucinatorias”, de contracturas residuales, volvía más o menos rápidamente a la conciencia.

2º Formas menores. Si bien ya apenas se observa esta crisis “como en los tiempos heroicos de Charcot”, en cambio, se observan crisis degradadas o camufladas: son las crisis de nervios, en las que la agitación, la burda similitud con la epilepsia, el carácter expresivo de la descarga emocional, la sedación consecutiva al brote erótico o agresivo, conservan todos los rasgos esenciales de la crisis descrita por los clásicos. Existen crisis atípicas más difíciles de diagnosticar: a) La crisis “sincopal”, b) La crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal. Agruparemos con este título manifestaciones motrices que pueden ser consideradas como equivalentes menores de la gran crisis: acceso de hipo, de bostezos, de estornudos; crisis de risa o de lloro incoercibles; temblores, sacudidas musculares, tics o grandes movimientos de tipo coreico. c) La histeroepilepsia. d) Histeria y tetania. Consisten en la capacidad tanto por la emoción como por la hiperpnea, hasta tal punto que ya no se sabe si la hiperpnea actúa por su valor emocional o la emoción por sus factores humorales.

3º Los estados crepusculares y los estados “segundos”. EL ESTADO CREPUSCULAR HISTÉRICO consiste en una debilitación de la conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos, que puede ir de la simple obnubilación al estupor,  y que comporta una experiencia semiconsciente de despersonalización y de extrañeza generalmente centrada sobre una “idea fija” (P. Janet). En el síndrome de Ganser, el paciente adopta una actitud aparentemente absurda, con la intención de imitar una psicosis. La finalidad que con ello se persigue, y que muchas veces aparece sumamente transparente ante los ojos del espectador, es la de eludir un castigo o, al menos, un juicio severo. Los enfermos hacen sistemáticamente las cosas al revés, intentan encender una cerilla frotándola en cualquier lugar de la caja, menos en el destinado para ello; si se les pregunta cuánto es 2 por 3, dicen que 5 ó 7, o bien cualquier número inferior a 10, menos el exacto; afirman tener dos narices, etc. Afín al síndrome de Ganser es el puerilismo histérico, durante el cual el paciente aparenta comportarse como un niño pequeño, y que puede proseguir durante semanas.

4º Las amnesias paroxísticas. Los estados que acabamos de describir comportan por lo general trastornos de la memoria más o menos profundos o paradójicos, pero amnesia también puede presentarse como el único síntoma que, posteriormente, permite suponer la existencia de un estado crepuscular.

5º Los ataques catalépticos. La tríada característica del sueño (miosis, estrabismo divergente por el predominio del tono del gran oblicuo, contracción activa del orbicular de los párpados).

      II-LOS SÍNDROMES FUNCIONALES DURADEROS

Son generalmente inhibiciones funcionales.

1º Las parálisis: P. Janet las clasificó en parálisis funcionales y parálisis localizadas.

-Las parálisis funcionales, son parálisis de un movimiento o de un grupo de movimientos coordinados por una misma significación funcional. El tipo lo constituye la astasia-abasia (parálisis de la marcha y de la posición ortostática, quedando la posibilidad de realizar movimientos activos, que se no sean la deambulación). Es frecuente la afonía (pérdida de la voz alta, conservación del cuchicheo).

-Las parálisis localizadas son parálisis de un miembro. Estas parálisis no se acompañan de los trastornos de los reflejos o del tono. Son caprichosas, paradójicas y dan la impresión, a la observación minuciosa del clínico, de depender más de una posición, de una intencionalidad, de una inhibición emocional o de una sugestión, que de trastornos “reales”.

2º Las contracturas y los espasmos: Así se observan contracturas de los miembros y del cuello, pero sobre todo del tronco (plegadura del tronco o camptocormía). También son frecuentes ciertas manifestaciones tónicas o espasmódicas (hipo, vómitos, espasmos oculofaciales).

3º Las anestesias: Estas formas de trastornos de la sensibilidad, de su topografía, las modalidades cualitativas de sus alteraciones, no obedecen a las leyes de inervación, de conducción y sistematización de las vías de la sensibilidad.

4º Los trastornos sensoriales: Son las alteraciones de una función sensorial o de una parte de esta función (amaurosis, sordera, anosmia). La ceguera histérica (amaurosis) es, sin duda, la más notable de estas manifestaciones, y a veces resulta difícil de diagnosticar por medios objetivos.

Quisiera terminar esta primera parte con una cita del Psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1939): “Resulta lamentable que el término “histérico” no sea tan solo empleado en sentido médico, sino que se haya convertido, en los usos corrientes del lenguaje, en una especie de insulto”.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

BIBLIOGRAFÍA

• Bleuler, Eugen. Tratado de Psiquiatría. Tercer Edición Española. Espasa-Calpe, S.A. Madrid, 1971.
• Escande, M. EMC. Psiquiatría. Tomo 3. 2001.
• Ey, Herni, Bernard, P., Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. Octava Edición de la 5ª Edición Francesa. Toray-Masson, S.A. Barcelona, 1978.
• Freedman, A., Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1982.
• Gregory, Ian. Psiquiatría Clínica. Segunda Edición. Editorial Interamericana, S.A. 1974.

¡FELIZ NAVIDAD!

Hoy, 29 de Septiembre, onomástica de Miguel, el equipo del ICAPSI (Instituto Canario de Psiquiatría), quiere felicitar al fundador y Director del ICAPSI, Sr. Dr. D. Miguel Duque Pérez-Camacho.

Un cordial saludo,

El equipo del ICAPSI

Catástrofes: Aspectos psiquiátricos. Epítome.

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Es destacable señalar las diversas consecuencias psicológicas y psiquiátricas que han tenido las catástrofes en la historia reciente, tanto para las personas implicadas como para las que estuvieran expuestas a ellas. Las características de dichos acontecimientos según sus causas: naturales, accidentales, secuestro de rehenes, actos terroristas y conflictos o catástrofes sociales. Se aborda el debriefing psicológico, que es la intervención esencial en el plano medicopsicológico.

Teniendo en cuenta el recrudecimiento de los riesgos accidentales, las nuevas amenazas que pesan sobre las sociedades y la inevitable aparición de catástrofes naturales, es importante analizar las consecuencias psicológicas y psiquiátricas de los acontecimientos catastróficos. Es conveniente distinguir los efectos del trauma de la manera siguiente: independientemente del síndrome psicotraumático patognomónico de dicha clínica, es esencial identificar las manifestaciones psiquiátricas características de síntomas que no pertenecen a dicho síndrome. Se puede tratar de signos típicos del estrés, de ciertos índices clínicos de la fase llamada de latencia o de la expresión por la cual se traducen la pérdida o el duelo de las personas cercanas en las catástrofes.

El Diluvio, la Atlántida, el Apocalipsis, jalonan la historia de la humanidad y de sus mitos. Incluso la creación del universo resultaría del “Big bang”. La influencia de las catástrofes en el ritmo de la historia también se manifiesta en la época moderna. El incendio del Bazar de la Caridad en París y el naufragio del Titanic a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, y la catástrofe del Concorde en Julio de 2000 ocurren en un cambio de siglo, como si el hundimiento de un mito señalara el paso hacia una nueva etapa de la historia de la humanidad.

Desde el temblor de tierra de Lisboa en 1775 y la controversia entre Rousseau y Voltaire, se identifican tres modelos explicativos de la catástrofe: el castigo divino, la naturaleza omnipotente y la responsabilidad humana, por lo general compartida.

Entre las primeras descripciones de catástrofes, antes del nacimiento de la psiquiatría, se puede citar la de la erupción del Vesubio por Plinio el Joven.

La CATASTROFE: es un suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas y es sinónimo de cataclismo y desastre.

Las catástrofes se clasifican en: NATURALES (Geológicas, Climáticas, Bacteriológicas, Animales), TECNOLOGICAS (Incendios, Inundaciones, Accidentes de circulación, Accidentes ferroviarios, Aéreos, Navales, Submarinos), DE GUERRA (Bombardeo, Acción química, Nuclear, Invasión de un país, Campos de minas), SOCIALES (Terrorismo social, Hambre, Secuestros, Revueltas).

En los diferentes tipos de catástrofe hay numeroso factores que pueden propiciar el suceso (fallos mecánicos, geología, climatología, etc.), sin embargo hay un elemento diferencial entre todos éstos, y ese elemento es la acción del hombre. Puede ser indirectamente, por ejemplo, en un accidente aéreo, pueden existir causas mecánicas de la aeronave, que no haya sido revisada correctamente por los mecánicos, o bien un error de lectura de las cartas de navegación o no atender a las instrucciones de una torre de control.

Tradicionalmente las catástrofes se definen por cuatro criterios: un evento destructor nefasto (en general súbito y brutal); con gran cantidad de víctimas (muertos, heridos, conmocionados, quemados, etc.); con destrucciones materiales importantes; que excede (o al menos ocupa íntegramente) los medios de auxilios locales y L. Crocq añade un quinto criterio, tal vez esencial: “provoca una desorganización social importante”.

En toda catástrofe, más allá de las consecuencias individuales, la sociedad en su totalidad, se ve afectada en su fisiología de gran organismo, lesionado en su organización y su vida colectiva. Por otro lado, cada individuo se ve afectado no sólo en su “Yo personal”, original y singular, sino también en su sentimiento de pertenencia a la comunidad, en su “Yo social”.

Además de las destrucciones y lesiones somáticas, las catástrofes provocan obligatoriamente un choque emocional y - aunque puede ser transitoria – una lesión psíquica. En este sentido, puede afirmarse que todas las víctimas de catástrofes, heridos somáticos o sobrevivientes sin lesión física, son “heridos psíquicos” y deben tratarse. Puede ocurrir también que los testigos, no afectados directamente por la catástrofe, las familias y amigos que acuden a prestarles auxilio e incluso los socorristas, los servicios sociales, el personal de atención médica y los organizadores, sufran también un choque emocional generador de síntomas más o menos intensos, molestos y duraderos. El Dr. Noto propuso el término de “involucrados”, para designar este grupo de familias y de personal implicado de cerca en la catástrofe.

Tras un trauma y contemplando la individualidad del ser humano veremos al sujeto entrar en una serie de fases en las que parecería que su vitalidad tras el suceso se ha desvanecido, estas son: a) Fase de shock o Reacción de estrés normal: Moviliza procesos biológicos y fisiológicos bien conocidos actualmente: liberación de endorfinas, incremento de las defensas inmunitarias, cascada de informaciones y órdenes - por vía nerviosa o por vía humoral – entre los órganos sensoriales, la corteza cerebral, los centros mesencefálicos, el sistema nervioso neurovegetativo, la hipófisis, las suprarrenales y los efectores fisiológicos. Junto a estos aspectos fisiológicos, el psiquiatra debe conocer aún más los aspectos psicológicos de la reacción de estrés: el estrés focaliza la atención, moviliza la energía e incita a la acción. La reacción de estrés normal es una reacción útil, adaptativa, que inspira al individuo las decisiones y las conductas propicias para sustraerlo del peligro o para ayudar a los otros a evitarlo; b) Fase de inhibición o Reacción de estrés anormal: Se distinguen cuatro reacciones: La primera es la reacción de sideración, que deja al individuo perplejo desde el punto de vista cognitivo, estuporoso desde el punto de vista afectivo y paralizado desde el punto de vista motor. La segunda es la agitación incoordinada y estéril. La tercera es la huida por pánico, en la cual el individuo encuentra también la liberación de un exceso de tensión psíquica insoportable en la acción impulsiva. La cuarta reacción, menos conocida, aunque más frecuente, es la acción automática: el individuo en estado de choque y desconcierto es incapaz de deliberar para escoger la mejor solución y ejecuta como un autómata los gestos y secuencias de gestos que se le ocurren espontáneamente o que copia de sus vecinos. c) Fase de Restauración: El cuadro psicopatológico más común, vivido como reacción a una situación de catástrofe, es el trastorno por estrés postraumático (DSM-IV-TR F43.1) denominación estadounidense, llamado anteriormente neurosis traumática; los síntomas más característicos los resume de manera muy didáctica el Profesor Alonso-Fernández siendo estos la: 1) Alexitimia (apatía o desinterés, pérdida de la expresividad de las emociones, distanciamiento de los demás), 2) Reviviscencia del trauma (recuerdo repetidos relacionados con el trauma, pesadillas nocturnas del mismo tema) y 3) Simpaticotonía (taquicardia, sudoración, insomnio).

Aparentemente el trastorno es más grave y duradero cuando el factor estresante es de origen humano.

Como sintomatología asociada es fácil encontrar síntomas de ansiedad y depresión. Hay un aumento de la irritabilidad que puede asociarse con explosiones esporádicas e impredecibles de conducta agresiva bajo la presión de provocaciones mínimas o incluso sin ellas.

La incapacitación puede ser ligera o afectar prácticamente a todos los aspectos de su vida. La evitación fóbica de las situaciones o actividades que recuerdan o simbolizan el traumatismo original, dando lugar a una incapacitación laboral o recreativa. Además la anestesia emocional puede interferir en la vida familiar y de pareja.

En diferentes países se han creado “equipos medicopsicológicos de urgencias” que actúan inmediatamente en el sitio de la catástrofe, adaptando los procedimientos norteamericanos del debriefing (o “examen psicológico del evento”) y se han organizado consultas especializadas en psicotraumatología. Esto refleja el interés suscitado por problemas específicos y la respuesta a necesidades que no eran cubiertas anteriormente por los sistemas de salud.

En los momentos que suceden a una situación de crisis, una correcta intervención de los equipos sanitarios puede servir para reducir los efectos “traumáticos” que se puedan producir. La actuación de cualquier sujeto en el escenario de la crisis a de conseguir mitigar o modular las consecuencias del suceso. Cuando el estado físico del paciente sea estable, y las medidas de auxilio urgentes hayan sido realizadas, deben entrar a actuar las medidas psicosociales, de las que son importantes una serie de recomendaciones básicas: dejar llorar, dar bebidas calientes, llevar mantas, contacto físico (abrazar, dar la mano), lenguaje tranquilizador, dar mensajes de apoyo y aliento a los afectados, con la intención de influir en su estado de ánimo (sin negar la realidad ni esconderla), tranquilizar a los afectados sobre el estado de los otros heridos, mostrar comprensión y estimular que se hable (a pesar de llanto, gritos, etc.).

Basándonos en el modelo de “intervención en crisis” de Kart Slaikeu, exponemos las líneas a seguir en la intervención psicológica: Inmediatez: En cuanto aparezcan los síntomas; Proximidad: Lo más cerca posible del lugar del suceso, Expectativa: Ayudar al afectado a que comprenda que vive una reacción normal a un suceso irregular; Simplicidad: Métodos terapéuticos breves y sencillos.

Los riesgos psicopatológicos relacionados con el aumento del número de catástrofes constituyen el nuevo azote de nuestras sociedades. La frecuencia de los accidentes colectivos aumenta debido a los riesgos relacionados con los transportes, y aparecen nuevas formas de duelo, caracterizadas por la brutalidad y por el cambio radical de la respuesta que conviene adaptar cada vez a un nuevo escenario de catástrofe. Las nuevas formas de terrorismo, incluso de actos de hostilidad que hoy en día conviene tener en cuenta, prever y evitar por adelantado, se han diversificado y deben conducir a un análisis preciso de esos nuevos riesgos.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicopatología Social (SEPPS).

 

BIBLIOGRAFÍA

• Alonso-Fernández, F. Fundamentos de la Psiquiatría Actual, Tomo II, 3ª Edición.

• DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2002.

• Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana.

• L. Crocq, C. Doutheau, P. Louville y D. Cremniter. Enciclopedia Francesa Médico Quirúrgica de Psiquiatría. 2010.

“El Sueño. Disomnias y Parasomnias. Sinopsis”

Miguel Duque Pérez-Camacho*

El Sueño es una necesidad biológica periódica que alterna con fases de vigilia siguiendo el ritmo circadiano y que se halla sometida a la acción de múltiples factores externos e internos. Representa para el ser humano una forma periódica de restauración cuya renovación es indispensable.
La duración del Sueño suele disminuir en general con la edad, pero las variaciones individuales acerca de la satisfacción de esta necesidad son muy grandes; como explica Honorio Delgado, hay personas que despiertan bruscamente y tiene mayor lucidez por las mañanas mientras que otras despiertan más lentamente e incluso la mañana les representa una transición entre sueño y perfecta vigilia.
Adormecimiento y despertar constituyen dos fases en las que son propicias ciertas manifestaciones mentales: el Mentismo (desfiles de imágenes, obsesivo y penoso) y las Alucinaciones llamadas hipnagógicas (que precede al sueño, estado entre vigilia y sueño), o hipnopómpicas del despertar (ensoñaciones) (Porot, Pelicier), siendo el trastorno del sueño en general, un síntoma muy habitual de la patología psiquiátrica.
Los trastornos del sueño afectan a cerca de un tercio de las personas en un momento u otro de la vida. A menudo son transitorios, pasan inadvertidos, no reciben tratamiento y tienden a volverse crónicos y a agravarse. Por otra parte, hoy en día se sabe que tales trastornos suponen graves consecuencias para el bienestar, la salud, los resultados escolares y la vida social, económica y profesional. Los accidentes laborales y de tráfico son más frecuentes entre quienes sufren ciertas enfermedades del sueño como las apneas, que provocan somnolencia diurna. Quienes padecen de insomnio crónico corren un alto riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo o trastornos ansiosos. Importa, pues, hacer un diagnóstico precoz y prescribir un tratamiento adecuado.
Los diferentes métodos de investigación del sueño proporcionan datos objetivos (como los registros polisomnográficos y actimétricos) o bien datos subjetivos (como los cuestionarios y las agendas de sueño).
Gracias a los métodos de evaluación subjetiva es posible apreciar cómo percibe el paciente su propio sueño. Uno de los cuestionarios, la agenda del sueño, evalúa a diario el tiempo de sueño y de vigilia, las siestas, etc. Otros, como el índice de calidad del sueño Pittsburg, el cuestionario sobre el sueño del “St Mary´s Hospital” o el Sleep Symptom Questionnaire, evalúan las molestias subjetivas. Por último, otros cuestionarios evalúan las actitudes y creencias con respecto al sueña, o bien su tipología circadiana.
El paciente aquejado de disomnias se refiere a un sueño de mala calidad, con repercusiones sobre la vida diaria. Dice que le cuesta conciliar el sueño, o que éste le resulta insuficiente, insatisfactorio o no reparador. Puede referir dificultades de conciliación, interrupciones del sueño durante la noche o un despertar matutino demasiado precoz, con repercusiones sobre su vida diaria (fatiga, somnolencia, irritabilidad, trastornos del humor). Conviene distinguir el insomnio transitorio y ocasional, cuya causa puede identificarse enseguida, del insomnio crónico. El origen es plurifactorial y suele estar asociado con trastornos psiquiátricos. Los más frecuentes son los trastornos afectivos, la depresión y la ansiedad.
En el insomnio transitorio y a corto plazo el problema se manifiesta durante un tiempo máximo de 3 semanas. Este insomnio suele obedecer a causas bien definidas y fácilmente identificables. Entre ellas se pueden citar:
Una mala higiene del sueño: consumo de sustancias excitantes, alcohol, variabilidad de las horas de sueño, práctica de ejercicios físicos o de un trabajo intelectual intenso antes de acostarse.
Factores ambientales: cambio de lugar, ruido, temperatura demasiado alta o demasiado baja.
Una situación estresante o cargada afectivamente: acontecimientos de la vida, dificultades familiares o profesionales.
Una afección médica (dolor agudo, problema dental, infección pulmonar con disnea, tos, etc.
Insomnio de rebote después de interrumpir la toma de un medicamento somnífero, insomnio de altitud en las ascensiones.
En el insomnio crónico, el paciente sufre desde más de 3 semanas, y, muy a menudo, desde varios años atrás. Existen diferentes tipos de insomnio crónico:
El insomnio psicofisiológico: Aparece cuando un acontecimiento estresante o afectivo perturba el sueño. De ahí en adelante el sueño se deteriora progresivamente y el paciente crea condicionamientos (temor a no dormirse, malos hábitos de sueño) que refuerzan y agravan el insomnio.
El insomnio orgánico: Es un síntoma observable en algunas afecciones médicas y neurológicas, como los traumatismos craneales, las enfermedades neurológicas degenerativas, los accidentes vasculares cerebrales, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La APNEA DEL SUEÑO alude a la existencia de más de cinco apneas de diez segundos de duración por cada hora de sueño, acompañándose de ronquidos fuertes y excesiva somnolencia diurna, que tiene una prevalencia aproximada del 1% de la población y mayor frecuencia entre ancianos y varones.
Las apneas-hipopneas del sueño (AHS), clínicamente se caracterizan por disminuciones de la actividad respiratoria (hipopnea) o paros de la respiración con persistencia (apnea obstructiva) o interrupción del esfuerzo ventilatorio (apnea central). Los signos clínicos mayores de un síndrome de AHS son la somnolencia diurna y el ronquido por vibración de tejidos laríngeos. Sin embargo, no todas las personas que roncan son apneicas.
Existen factores de riesgo como el sexo (mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres), la edad (mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y en las mujeres posmenopáusicas), el tabaquismo y la sobrecarga ponderal.
Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (MPPS), y síndrome de las piernas inquietas (SPI) o síndrome de inquietud muscular al despertar. Los MPPS duran entre 0,5-5 segundos y se producen durante el sueño, con intervalos de 4-90 segundos. En el SPI, los movimientos de las piernas se producen al despertar. Se asocian sensaciones desagradables en las piernas y necesidad irresistible de moverlas. Cerca del 80% de los pacientes con un SPI presentan MPPS durante el sueño.
DISOMNIAS Y PARASOMNIAS:
Los dos principales trastornos del sueño son las disomnias y las parasomnias. Las DISOMNIAS (INSOMNIO o AGRIPNIA), forman un grupo heterogéneo de trastornos del sueño que incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano (trastorno del sueño-vigilia), y la disomnia no especificada (NOS).
Insomnio primario: Este trastorno se diagnostica cuando la principal queja es la dificultad para iniciar el sueño o mantenerlo, o el sueño no resulta reparador, y el problema continúa durante al menos un mes. El insomnio primario suele caracterizarse tanto por la dificultad para dormirse como los despertares repetidos.
Hipersomnia primaria: Se diagnostica cuando no existe ninguna causa para la somnolencia excesiva que se ha observado durante al menos un mes. Algunas personas necesitan dormir muchas horas pero, al igual que ocurre con las que necesitan dormir poco, presentan una variación normal de los ritmos. Su sueño, aunque largo, es normal en cuanto a estructura y fisiología. El sujeto no se queja de la calidad del sueño, ni de somnolencia, ni de malhumor al despertarse, ni de dificultades para “ponerse en marcha”. De acuerdo con el DSM-IV, el trastorno debe considerarse recurrente si el paciente presenta períodos de sueño excesivo que duran por lo menos tres días y que aparecen varias veces al año, por lo menos durante dos años. El exceso de sueño, poco diagnosticado, afectan según diversos estudios, al 0,5-8,7% de la población.
Narcolepsia: Se estima que aparece en el 0,02%-0,16% de los adultos. El síntoma más frecuente son los ataques del sueño: el paciente no puede evitar quedarse dormido. Asociada al problema se encuentra la cataplejía (crisis atónicas musculares, generalizadas o no, de carácter reflejo a una diversidad de estímulos), una pérdida súbita del tono muscular, como debilidad en las rodillas o parálisis de todos los músculos esqueléticos con resultado de colapso. Otra clase de síntomas son las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Un síntoma poco común es la parálisis del sueño, que con frecuencia ocurre al despertar por la mañana; durante el episodio, el paciente está aparentemente despierto y consciente pero es incapaz de mover un músculo. Si el síntoma persiste más de unos segundos, como ocurre con frecuencia en la narcolepsia, puede resultar extremadamente molesto.
Para Rof Carballo (1984), la clínica de esta afección hereditaria y familiar que es la NARCOLEPSIA, se caracteriza por cuatro síntomas fundamentales: Los ataques del sueño irresistible, de pocos minutos de duración (habitualmente menos de quince minutos), que suelen presentarse tras las comidas y hacia el atardecer, sintiéndose el enfermo restablecido tras la crisis de sueño, como después de un sueño normal. En segundo lugar, el síntoma acompañante más frecuente, una pérdida súbita del tono muscular o Cataplejía, presentada, muchas veces, como respuesta a una estimulación emocional sorpresiva (la risa es su disparador más frecuente), comportando la posibilidad de lesiones en las caídas. El tercer síntoma es la Parálisis del sueño o imposibilidad para moverse (una atonía generalizada propia del sueño REM) en los instantes que preceden al sueño o en el momento del despertar. Finalmente, el paciente presenta Alucinaciones de tipo hipnagógico, muy vivas, intensas y terroríficas, en el momento de quedar dormido.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración: Se caracteriza por interrupciones del sueño que producen somnolencia excesiva o insomnio debido a una alteración de la respiración relacionada con el sueño. Las alteraciones de la respiración que pueden darse durante el sueño incluyen apneas, hipoapneas, y de desaturaciones de oxígeno. Dos trastornos del sistema respiratorio que pueden producir hipersomnia son la apnea del sueño y la hipoventilación alveolar central. Se habla de período apneico cuando éste dura 10 segundos o más. Normalmente, la apnea del sueño se considera patológica si el paciente tiene por los menos cinco episodios apneicos en una hora o 30 episodios apneicos en una noche. Bajo la hipoventilación alveolar central se reúnen diferentes patologías que se caracterizan por una alteración en la ventilación en la cual la anormalidad respiratoria aparece o empeora notablemente sólo durante el sueño, y en las cuales no están presentes episodios apneicos significativos.
El Trastorno del ritmo circadiano incluye cuatro tipos de trastornos:
Tipo Sueño retrasado: Patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo; Tipo Jet lag: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente huso horario; Tipo cambios de turnos de trabajo: Insomnio que aparece durante las horas en el que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo y Tipo no especificado.
Disomnias no especificada:
Mioclonus Nocturno: el trastorno consiste en contracciones abruptas y muy estereotipadas de ciertos músculos de las piernas durante el sueño. Los pacientes no tienen ninguna conciencia de estas sacudidas. Los despertares frecuentes, sueño no reparador y la somnolencia diurna son los síntomas principales.
Síndrome de las piernas inquietas: La persona siente una fuerte sensación de hormigueo en las pantorrillas cuando se sientan o se estiran. Las disestesias raramente resultan dolorosas, pero son muy molestas y por tanto, interfieren en el sueño. El síndrome no está limitado al sueño, ya que puede impedir quedarse dormido. Aparece con mayor frecuencia en la mediana edad y se observa en el 5% de la población.
Síndrome de Kleine-Levin: Es un trastorno relativamente raro consistente en períodos recurrentes de sueño prolongado con períodos intercalados de sueño normal y despertar. Los períodos de vigilia suelen estar marcados por retraimiento social y vuelta a la cama en la primera oportunidad; no obstante, el paciente puede mostrar apatía, irritabilidad, confusión, hiperfagia, desinhibición sexual, delirios, alucinaciones, desorientación, lenguaje incoherente, excitación o depresión, y crueldad. El síndrome de Kleine-Levin, es poco frecuente.
Las PARASOMNIAS incluyen los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo y las parasomnias no especificadas.
Los denominados TERRORES NOCTURNOS, se suelen presentar en niños en forma de súbito espanto, con la expresión mímica correspondiente (ojos abiertos, gestos desencajados), gritos y una actitud general de alarma. Los niños se conducen como desorientados. Pasada la crisis se reanuda el sueño, habiendo amnesia posterior total o parcial. Los Terrores Nocturnos aparecen en el transcurso del sueño, duran desde unos minutos hasta media hora y van seguidos de amnesia. Casi dos terceras partes ocurren durante el primer período del sueño No R.E.M. (sin movimiento ocular rápido), o sea, poco después de haberse dormido. Cercanos a estos Terrores Nocturnos y Pesadillas (que son interrupciones críticas del dormir) estarían los llamados MIEDOS NOCTURNOS que padecen algunos niños muy angustiados cuando llega la noche y se disponen a dormir.
PESADILLAS: Una pesadilla es un sueño largo y atemorizante del cual uno se despierta asustado. Como los otros sueños, las pesadillas casi siempre ocurren durante el sueño REM (movimiento ocular rápido).
El SONAMBULISMO (deambulación automática e involuntaria), como lo describe Honorio Delgado, consiste en una disociación en la que el individuo, sin despertar, realiza una actividad motriz a veces compleja y bien coordinada, con acciones y eventualmente expresiones verbales, no produciéndose el despertar sino con estímulos intensos y siendo seguida de amnesia de lo ocurrido. El trastorno consiste en una secuencia de conductas complejas que se inician en el primer tercio de la noche durante el sueño profundo NREM, y con frecuencia, aunque no siempre, hace –sin que se tenga plena conciencia de ello o se recuerde posteriormente el episodio- que el paciente se levante de la cama y camine. A veces ejecuta movimientos perseverativos, como caminar, vestirse, ir al baño, hablar, gritar e incluso conducir. La conducta a veces termina en un despertar con unos minutos de confusión; frecuentemente, la persona vuelve a dormirse y no recuerda el episodio de sonambulismo. Éste suele empezar entre los 4 y 8 años de edad. La máxima prevalencia se establece alrededor de los 13. El trastorno es más común entre los chicos que entre las chicas, y un 15% de todos los niños tienen algún episodio ocasional.
Y termino ésta sinopsis, con la PARASOMNIA NO ESPECIFICADA, donde podemos observar cinco tipos:
El Bruxismo: Consiste en el frotamiento de los dientes, unos contra otros, produciendo un sonido característico (rechinan). El trastorno no suele ser percibido por el sujeto, excepto por el dolor mandibular ocasional que puede sentirse por las mañanas.
El Trastorno de la conducta durante el sueño REM: Consiste en un trastorno crónico y progresivo observado principalmente en hombres. Se caracteriza por la pérdida de atonía muscular durante el sueño REM y el desarrollo subsiguiente de conductas violentas y complejas.
La Somniloquia: Este trastorno es común en niños y adultos. La charla suele incluir algunas palabras que son difíciles de entender. Los episodios prolongados de somniloquia (hablar durante el sueño), suelen incluir la explicación de vivencias y preocupaciones del sujeto, pero estas personas no están relatando sus sueños, ni están revelando secretos.
El Cabeceo relacionado con el sueño (Jactatio Capitis Nocturna): Con este nombre se describe una conducta que consiste el golpearse la cabeza y, con menos frecuencia, todo el cuerpo. Normalmente se observa en el período que precede inmediatamente al sueño y se mantiene durante el sueño ligero o superficial.
Y la citada anteriormente, Parálisis del sueño: Este trastorno se caracteriza por la súbita incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios o bien al inicio del sueño, o bien al despertar durante la noche o por la mañana.



*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).





BIBLIOGRAFÍA
• ACTA. Psiquiátrica y Psicológica de América Latina. Volumen 57 - Nº4. Diciembre 2011. Las alteraciones en el sueño.
• Delgado, Honorio (1969). Curso de Psiquiatría. Ed. Científico-Médica, 5ª ed., Barcelona.
• Doucet, J.; Kerkhofs, M. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Psiquiatría 2011. Exploración del sueño en el adulto.
• Kaplan, Harold I.; Sadock, Benjamin J.; Grebb, Jack A. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica. 7ª Edición. Ed. Médica Panamericana.
• López Sánchez, José María y col. Compendio de Psicopatología. 4ª Edición. Círculo de Estudios Psicopatológicos. 1996.