Hoy, 29 de Septiembre, onomástica de Miguel, el equipo del ICAPSI (Instituto Canario de Psiquiatría), quiere felicitar al fundador y Director del ICAPSI, Sr. Dr. D. Miguel Duque Pérez-Camacho.

Un cordial saludo,

El equipo del ICAPSI

Catástrofes: Aspectos psiquiátricos. Epítome.

Miguel Duque Pérez-Camacho*

Es destacable señalar las diversas consecuencias psicológicas y psiquiátricas que han tenido las catástrofes en la historia reciente, tanto para las personas implicadas como para las que estuvieran expuestas a ellas. Las características de dichos acontecimientos según sus causas: naturales, accidentales, secuestro de rehenes, actos terroristas y conflictos o catástrofes sociales. Se aborda el debriefing psicológico, que es la intervención esencial en el plano medicopsicológico.

Teniendo en cuenta el recrudecimiento de los riesgos accidentales, las nuevas amenazas que pesan sobre las sociedades y la inevitable aparición de catástrofes naturales, es importante analizar las consecuencias psicológicas y psiquiátricas de los acontecimientos catastróficos. Es conveniente distinguir los efectos del trauma de la manera siguiente: independientemente del síndrome psicotraumático patognomónico de dicha clínica, es esencial identificar las manifestaciones psiquiátricas características de síntomas que no pertenecen a dicho síndrome. Se puede tratar de signos típicos del estrés, de ciertos índices clínicos de la fase llamada de latencia o de la expresión por la cual se traducen la pérdida o el duelo de las personas cercanas en las catástrofes.

El Diluvio, la Atlántida, el Apocalipsis, jalonan la historia de la humanidad y de sus mitos. Incluso la creación del universo resultaría del “Big bang”. La influencia de las catástrofes en el ritmo de la historia también se manifiesta en la época moderna. El incendio del Bazar de la Caridad en París y el naufragio del Titanic a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, y la catástrofe del Concorde en Julio de 2000 ocurren en un cambio de siglo, como si el hundimiento de un mito señalara el paso hacia una nueva etapa de la historia de la humanidad.

Desde el temblor de tierra de Lisboa en 1775 y la controversia entre Rousseau y Voltaire, se identifican tres modelos explicativos de la catástrofe: el castigo divino, la naturaleza omnipotente y la responsabilidad humana, por lo general compartida.

Entre las primeras descripciones de catástrofes, antes del nacimiento de la psiquiatría, se puede citar la de la erupción del Vesubio por Plinio el Joven.

La CATASTROFE: es un suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas y es sinónimo de cataclismo y desastre.

Las catástrofes se clasifican en: NATURALES (Geológicas, Climáticas, Bacteriológicas, Animales), TECNOLOGICAS (Incendios, Inundaciones, Accidentes de circulación, Accidentes ferroviarios, Aéreos, Navales, Submarinos), DE GUERRA (Bombardeo, Acción química, Nuclear, Invasión de un país, Campos de minas), SOCIALES (Terrorismo social, Hambre, Secuestros, Revueltas).

En los diferentes tipos de catástrofe hay numeroso factores que pueden propiciar el suceso (fallos mecánicos, geología, climatología, etc.), sin embargo hay un elemento diferencial entre todos éstos, y ese elemento es la acción del hombre. Puede ser indirectamente, por ejemplo, en un accidente aéreo, pueden existir causas mecánicas de la aeronave, que no haya sido revisada correctamente por los mecánicos, o bien un error de lectura de las cartas de navegación o no atender a las instrucciones de una torre de control.

Tradicionalmente las catástrofes se definen por cuatro criterios: un evento destructor nefasto (en general súbito y brutal); con gran cantidad de víctimas (muertos, heridos, conmocionados, quemados, etc.); con destrucciones materiales importantes; que excede (o al menos ocupa íntegramente) los medios de auxilios locales y L. Crocq añade un quinto criterio, tal vez esencial: “provoca una desorganización social importante”.

En toda catástrofe, más allá de las consecuencias individuales, la sociedad en su totalidad, se ve afectada en su fisiología de gran organismo, lesionado en su organización y su vida colectiva. Por otro lado, cada individuo se ve afectado no sólo en su “Yo personal”, original y singular, sino también en su sentimiento de pertenencia a la comunidad, en su “Yo social”.

Además de las destrucciones y lesiones somáticas, las catástrofes provocan obligatoriamente un choque emocional y - aunque puede ser transitoria – una lesión psíquica. En este sentido, puede afirmarse que todas las víctimas de catástrofes, heridos somáticos o sobrevivientes sin lesión física, son “heridos psíquicos” y deben tratarse. Puede ocurrir también que los testigos, no afectados directamente por la catástrofe, las familias y amigos que acuden a prestarles auxilio e incluso los socorristas, los servicios sociales, el personal de atención médica y los organizadores, sufran también un choque emocional generador de síntomas más o menos intensos, molestos y duraderos. El Dr. Noto propuso el término de “involucrados”, para designar este grupo de familias y de personal implicado de cerca en la catástrofe.

Tras un trauma y contemplando la individualidad del ser humano veremos al sujeto entrar en una serie de fases en las que parecería que su vitalidad tras el suceso se ha desvanecido, estas son: a) Fase de shock o Reacción de estrés normal: Moviliza procesos biológicos y fisiológicos bien conocidos actualmente: liberación de endorfinas, incremento de las defensas inmunitarias, cascada de informaciones y órdenes - por vía nerviosa o por vía humoral – entre los órganos sensoriales, la corteza cerebral, los centros mesencefálicos, el sistema nervioso neurovegetativo, la hipófisis, las suprarrenales y los efectores fisiológicos. Junto a estos aspectos fisiológicos, el psiquiatra debe conocer aún más los aspectos psicológicos de la reacción de estrés: el estrés focaliza la atención, moviliza la energía e incita a la acción. La reacción de estrés normal es una reacción útil, adaptativa, que inspira al individuo las decisiones y las conductas propicias para sustraerlo del peligro o para ayudar a los otros a evitarlo; b) Fase de inhibición o Reacción de estrés anormal: Se distinguen cuatro reacciones: La primera es la reacción de sideración, que deja al individuo perplejo desde el punto de vista cognitivo, estuporoso desde el punto de vista afectivo y paralizado desde el punto de vista motor. La segunda es la agitación incoordinada y estéril. La tercera es la huida por pánico, en la cual el individuo encuentra también la liberación de un exceso de tensión psíquica insoportable en la acción impulsiva. La cuarta reacción, menos conocida, aunque más frecuente, es la acción automática: el individuo en estado de choque y desconcierto es incapaz de deliberar para escoger la mejor solución y ejecuta como un autómata los gestos y secuencias de gestos que se le ocurren espontáneamente o que copia de sus vecinos. c) Fase de Restauración: El cuadro psicopatológico más común, vivido como reacción a una situación de catástrofe, es el trastorno por estrés postraumático (DSM-IV-TR F43.1) denominación estadounidense, llamado anteriormente neurosis traumática; los síntomas más característicos los resume de manera muy didáctica el Profesor Alonso-Fernández siendo estos la: 1) Alexitimia (apatía o desinterés, pérdida de la expresividad de las emociones, distanciamiento de los demás), 2) Reviviscencia del trauma (recuerdo repetidos relacionados con el trauma, pesadillas nocturnas del mismo tema) y 3) Simpaticotonía (taquicardia, sudoración, insomnio).

Aparentemente el trastorno es más grave y duradero cuando el factor estresante es de origen humano.

Como sintomatología asociada es fácil encontrar síntomas de ansiedad y depresión. Hay un aumento de la irritabilidad que puede asociarse con explosiones esporádicas e impredecibles de conducta agresiva bajo la presión de provocaciones mínimas o incluso sin ellas.

La incapacitación puede ser ligera o afectar prácticamente a todos los aspectos de su vida. La evitación fóbica de las situaciones o actividades que recuerdan o simbolizan el traumatismo original, dando lugar a una incapacitación laboral o recreativa. Además la anestesia emocional puede interferir en la vida familiar y de pareja.

En diferentes países se han creado “equipos medicopsicológicos de urgencias” que actúan inmediatamente en el sitio de la catástrofe, adaptando los procedimientos norteamericanos del debriefing (o “examen psicológico del evento”) y se han organizado consultas especializadas en psicotraumatología. Esto refleja el interés suscitado por problemas específicos y la respuesta a necesidades que no eran cubiertas anteriormente por los sistemas de salud.

En los momentos que suceden a una situación de crisis, una correcta intervención de los equipos sanitarios puede servir para reducir los efectos “traumáticos” que se puedan producir. La actuación de cualquier sujeto en el escenario de la crisis a de conseguir mitigar o modular las consecuencias del suceso. Cuando el estado físico del paciente sea estable, y las medidas de auxilio urgentes hayan sido realizadas, deben entrar a actuar las medidas psicosociales, de las que son importantes una serie de recomendaciones básicas: dejar llorar, dar bebidas calientes, llevar mantas, contacto físico (abrazar, dar la mano), lenguaje tranquilizador, dar mensajes de apoyo y aliento a los afectados, con la intención de influir en su estado de ánimo (sin negar la realidad ni esconderla), tranquilizar a los afectados sobre el estado de los otros heridos, mostrar comprensión y estimular que se hable (a pesar de llanto, gritos, etc.).

Basándonos en el modelo de “intervención en crisis” de Kart Slaikeu, exponemos las líneas a seguir en la intervención psicológica: Inmediatez: En cuanto aparezcan los síntomas; Proximidad: Lo más cerca posible del lugar del suceso, Expectativa: Ayudar al afectado a que comprenda que vive una reacción normal a un suceso irregular; Simplicidad: Métodos terapéuticos breves y sencillos.

Los riesgos psicopatológicos relacionados con el aumento del número de catástrofes constituyen el nuevo azote de nuestras sociedades. La frecuencia de los accidentes colectivos aumenta debido a los riesgos relacionados con los transportes, y aparecen nuevas formas de duelo, caracterizadas por la brutalidad y por el cambio radical de la respuesta que conviene adaptar cada vez a un nuevo escenario de catástrofe. Las nuevas formas de terrorismo, incluso de actos de hostilidad que hoy en día conviene tener en cuenta, prever y evitar por adelantado, se han diversificado y deben conducir a un análisis preciso de esos nuevos riesgos.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicopatología Social (SEPPS).

 

BIBLIOGRAFÍA

• Alonso-Fernández, F. Fundamentos de la Psiquiatría Actual, Tomo II, 3ª Edición.

• DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2002.

• Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana.

• L. Crocq, C. Doutheau, P. Louville y D. Cremniter. Enciclopedia Francesa Médico Quirúrgica de Psiquiatría. 2010.

“El Sueño. Disomnias y Parasomnias. Sinopsis”

Miguel Duque Pérez-Camacho*

El Sueño es una necesidad biológica periódica que alterna con fases de vigilia siguiendo el ritmo circadiano y que se halla sometida a la acción de múltiples factores externos e internos. Representa para el ser humano una forma periódica de restauración cuya renovación es indispensable.
La duración del Sueño suele disminuir en general con la edad, pero las variaciones individuales acerca de la satisfacción de esta necesidad son muy grandes; como explica Honorio Delgado, hay personas que despiertan bruscamente y tiene mayor lucidez por las mañanas mientras que otras despiertan más lentamente e incluso la mañana les representa una transición entre sueño y perfecta vigilia.
Adormecimiento y despertar constituyen dos fases en las que son propicias ciertas manifestaciones mentales: el Mentismo (desfiles de imágenes, obsesivo y penoso) y las Alucinaciones llamadas hipnagógicas (que precede al sueño, estado entre vigilia y sueño), o hipnopómpicas del despertar (ensoñaciones) (Porot, Pelicier), siendo el trastorno del sueño en general, un síntoma muy habitual de la patología psiquiátrica.
Los trastornos del sueño afectan a cerca de un tercio de las personas en un momento u otro de la vida. A menudo son transitorios, pasan inadvertidos, no reciben tratamiento y tienden a volverse crónicos y a agravarse. Por otra parte, hoy en día se sabe que tales trastornos suponen graves consecuencias para el bienestar, la salud, los resultados escolares y la vida social, económica y profesional. Los accidentes laborales y de tráfico son más frecuentes entre quienes sufren ciertas enfermedades del sueño como las apneas, que provocan somnolencia diurna. Quienes padecen de insomnio crónico corren un alto riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo o trastornos ansiosos. Importa, pues, hacer un diagnóstico precoz y prescribir un tratamiento adecuado.
Los diferentes métodos de investigación del sueño proporcionan datos objetivos (como los registros polisomnográficos y actimétricos) o bien datos subjetivos (como los cuestionarios y las agendas de sueño).
Gracias a los métodos de evaluación subjetiva es posible apreciar cómo percibe el paciente su propio sueño. Uno de los cuestionarios, la agenda del sueño, evalúa a diario el tiempo de sueño y de vigilia, las siestas, etc. Otros, como el índice de calidad del sueño Pittsburg, el cuestionario sobre el sueño del “St Mary´s Hospital” o el Sleep Symptom Questionnaire, evalúan las molestias subjetivas. Por último, otros cuestionarios evalúan las actitudes y creencias con respecto al sueña, o bien su tipología circadiana.
El paciente aquejado de disomnias se refiere a un sueño de mala calidad, con repercusiones sobre la vida diaria. Dice que le cuesta conciliar el sueño, o que éste le resulta insuficiente, insatisfactorio o no reparador. Puede referir dificultades de conciliación, interrupciones del sueño durante la noche o un despertar matutino demasiado precoz, con repercusiones sobre su vida diaria (fatiga, somnolencia, irritabilidad, trastornos del humor). Conviene distinguir el insomnio transitorio y ocasional, cuya causa puede identificarse enseguida, del insomnio crónico. El origen es plurifactorial y suele estar asociado con trastornos psiquiátricos. Los más frecuentes son los trastornos afectivos, la depresión y la ansiedad.
En el insomnio transitorio y a corto plazo el problema se manifiesta durante un tiempo máximo de 3 semanas. Este insomnio suele obedecer a causas bien definidas y fácilmente identificables. Entre ellas se pueden citar:
Una mala higiene del sueño: consumo de sustancias excitantes, alcohol, variabilidad de las horas de sueño, práctica de ejercicios físicos o de un trabajo intelectual intenso antes de acostarse.
Factores ambientales: cambio de lugar, ruido, temperatura demasiado alta o demasiado baja.
Una situación estresante o cargada afectivamente: acontecimientos de la vida, dificultades familiares o profesionales.
Una afección médica (dolor agudo, problema dental, infección pulmonar con disnea, tos, etc.
Insomnio de rebote después de interrumpir la toma de un medicamento somnífero, insomnio de altitud en las ascensiones.
En el insomnio crónico, el paciente sufre desde más de 3 semanas, y, muy a menudo, desde varios años atrás. Existen diferentes tipos de insomnio crónico:
El insomnio psicofisiológico: Aparece cuando un acontecimiento estresante o afectivo perturba el sueño. De ahí en adelante el sueño se deteriora progresivamente y el paciente crea condicionamientos (temor a no dormirse, malos hábitos de sueño) que refuerzan y agravan el insomnio.
El insomnio orgánico: Es un síntoma observable en algunas afecciones médicas y neurológicas, como los traumatismos craneales, las enfermedades neurológicas degenerativas, los accidentes vasculares cerebrales, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La APNEA DEL SUEÑO alude a la existencia de más de cinco apneas de diez segundos de duración por cada hora de sueño, acompañándose de ronquidos fuertes y excesiva somnolencia diurna, que tiene una prevalencia aproximada del 1% de la población y mayor frecuencia entre ancianos y varones.
Las apneas-hipopneas del sueño (AHS), clínicamente se caracterizan por disminuciones de la actividad respiratoria (hipopnea) o paros de la respiración con persistencia (apnea obstructiva) o interrupción del esfuerzo ventilatorio (apnea central). Los signos clínicos mayores de un síndrome de AHS son la somnolencia diurna y el ronquido por vibración de tejidos laríngeos. Sin embargo, no todas las personas que roncan son apneicas.
Existen factores de riesgo como el sexo (mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres), la edad (mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y en las mujeres posmenopáusicas), el tabaquismo y la sobrecarga ponderal.
Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (MPPS), y síndrome de las piernas inquietas (SPI) o síndrome de inquietud muscular al despertar. Los MPPS duran entre 0,5-5 segundos y se producen durante el sueño, con intervalos de 4-90 segundos. En el SPI, los movimientos de las piernas se producen al despertar. Se asocian sensaciones desagradables en las piernas y necesidad irresistible de moverlas. Cerca del 80% de los pacientes con un SPI presentan MPPS durante el sueño.
DISOMNIAS Y PARASOMNIAS:
Los dos principales trastornos del sueño son las disomnias y las parasomnias. Las DISOMNIAS (INSOMNIO o AGRIPNIA), forman un grupo heterogéneo de trastornos del sueño que incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano (trastorno del sueño-vigilia), y la disomnia no especificada (NOS).
Insomnio primario: Este trastorno se diagnostica cuando la principal queja es la dificultad para iniciar el sueño o mantenerlo, o el sueño no resulta reparador, y el problema continúa durante al menos un mes. El insomnio primario suele caracterizarse tanto por la dificultad para dormirse como los despertares repetidos.
Hipersomnia primaria: Se diagnostica cuando no existe ninguna causa para la somnolencia excesiva que se ha observado durante al menos un mes. Algunas personas necesitan dormir muchas horas pero, al igual que ocurre con las que necesitan dormir poco, presentan una variación normal de los ritmos. Su sueño, aunque largo, es normal en cuanto a estructura y fisiología. El sujeto no se queja de la calidad del sueño, ni de somnolencia, ni de malhumor al despertarse, ni de dificultades para “ponerse en marcha”. De acuerdo con el DSM-IV, el trastorno debe considerarse recurrente si el paciente presenta períodos de sueño excesivo que duran por lo menos tres días y que aparecen varias veces al año, por lo menos durante dos años. El exceso de sueño, poco diagnosticado, afectan según diversos estudios, al 0,5-8,7% de la población.
Narcolepsia: Se estima que aparece en el 0,02%-0,16% de los adultos. El síntoma más frecuente son los ataques del sueño: el paciente no puede evitar quedarse dormido. Asociada al problema se encuentra la cataplejía (crisis atónicas musculares, generalizadas o no, de carácter reflejo a una diversidad de estímulos), una pérdida súbita del tono muscular, como debilidad en las rodillas o parálisis de todos los músculos esqueléticos con resultado de colapso. Otra clase de síntomas son las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Un síntoma poco común es la parálisis del sueño, que con frecuencia ocurre al despertar por la mañana; durante el episodio, el paciente está aparentemente despierto y consciente pero es incapaz de mover un músculo. Si el síntoma persiste más de unos segundos, como ocurre con frecuencia en la narcolepsia, puede resultar extremadamente molesto.
Para Rof Carballo (1984), la clínica de esta afección hereditaria y familiar que es la NARCOLEPSIA, se caracteriza por cuatro síntomas fundamentales: Los ataques del sueño irresistible, de pocos minutos de duración (habitualmente menos de quince minutos), que suelen presentarse tras las comidas y hacia el atardecer, sintiéndose el enfermo restablecido tras la crisis de sueño, como después de un sueño normal. En segundo lugar, el síntoma acompañante más frecuente, una pérdida súbita del tono muscular o Cataplejía, presentada, muchas veces, como respuesta a una estimulación emocional sorpresiva (la risa es su disparador más frecuente), comportando la posibilidad de lesiones en las caídas. El tercer síntoma es la Parálisis del sueño o imposibilidad para moverse (una atonía generalizada propia del sueño REM) en los instantes que preceden al sueño o en el momento del despertar. Finalmente, el paciente presenta Alucinaciones de tipo hipnagógico, muy vivas, intensas y terroríficas, en el momento de quedar dormido.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración: Se caracteriza por interrupciones del sueño que producen somnolencia excesiva o insomnio debido a una alteración de la respiración relacionada con el sueño. Las alteraciones de la respiración que pueden darse durante el sueño incluyen apneas, hipoapneas, y de desaturaciones de oxígeno. Dos trastornos del sistema respiratorio que pueden producir hipersomnia son la apnea del sueño y la hipoventilación alveolar central. Se habla de período apneico cuando éste dura 10 segundos o más. Normalmente, la apnea del sueño se considera patológica si el paciente tiene por los menos cinco episodios apneicos en una hora o 30 episodios apneicos en una noche. Bajo la hipoventilación alveolar central se reúnen diferentes patologías que se caracterizan por una alteración en la ventilación en la cual la anormalidad respiratoria aparece o empeora notablemente sólo durante el sueño, y en las cuales no están presentes episodios apneicos significativos.
El Trastorno del ritmo circadiano incluye cuatro tipos de trastornos:
Tipo Sueño retrasado: Patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo; Tipo Jet lag: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente huso horario; Tipo cambios de turnos de trabajo: Insomnio que aparece durante las horas en el que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo y Tipo no especificado.
Disomnias no especificada:
Mioclonus Nocturno: el trastorno consiste en contracciones abruptas y muy estereotipadas de ciertos músculos de las piernas durante el sueño. Los pacientes no tienen ninguna conciencia de estas sacudidas. Los despertares frecuentes, sueño no reparador y la somnolencia diurna son los síntomas principales.
Síndrome de las piernas inquietas: La persona siente una fuerte sensación de hormigueo en las pantorrillas cuando se sientan o se estiran. Las disestesias raramente resultan dolorosas, pero son muy molestas y por tanto, interfieren en el sueño. El síndrome no está limitado al sueño, ya que puede impedir quedarse dormido. Aparece con mayor frecuencia en la mediana edad y se observa en el 5% de la población.
Síndrome de Kleine-Levin: Es un trastorno relativamente raro consistente en períodos recurrentes de sueño prolongado con períodos intercalados de sueño normal y despertar. Los períodos de vigilia suelen estar marcados por retraimiento social y vuelta a la cama en la primera oportunidad; no obstante, el paciente puede mostrar apatía, irritabilidad, confusión, hiperfagia, desinhibición sexual, delirios, alucinaciones, desorientación, lenguaje incoherente, excitación o depresión, y crueldad. El síndrome de Kleine-Levin, es poco frecuente.
Las PARASOMNIAS incluyen los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo y las parasomnias no especificadas.
Los denominados TERRORES NOCTURNOS, se suelen presentar en niños en forma de súbito espanto, con la expresión mímica correspondiente (ojos abiertos, gestos desencajados), gritos y una actitud general de alarma. Los niños se conducen como desorientados. Pasada la crisis se reanuda el sueño, habiendo amnesia posterior total o parcial. Los Terrores Nocturnos aparecen en el transcurso del sueño, duran desde unos minutos hasta media hora y van seguidos de amnesia. Casi dos terceras partes ocurren durante el primer período del sueño No R.E.M. (sin movimiento ocular rápido), o sea, poco después de haberse dormido. Cercanos a estos Terrores Nocturnos y Pesadillas (que son interrupciones críticas del dormir) estarían los llamados MIEDOS NOCTURNOS que padecen algunos niños muy angustiados cuando llega la noche y se disponen a dormir.
PESADILLAS: Una pesadilla es un sueño largo y atemorizante del cual uno se despierta asustado. Como los otros sueños, las pesadillas casi siempre ocurren durante el sueño REM (movimiento ocular rápido).
El SONAMBULISMO (deambulación automática e involuntaria), como lo describe Honorio Delgado, consiste en una disociación en la que el individuo, sin despertar, realiza una actividad motriz a veces compleja y bien coordinada, con acciones y eventualmente expresiones verbales, no produciéndose el despertar sino con estímulos intensos y siendo seguida de amnesia de lo ocurrido. El trastorno consiste en una secuencia de conductas complejas que se inician en el primer tercio de la noche durante el sueño profundo NREM, y con frecuencia, aunque no siempre, hace –sin que se tenga plena conciencia de ello o se recuerde posteriormente el episodio- que el paciente se levante de la cama y camine. A veces ejecuta movimientos perseverativos, como caminar, vestirse, ir al baño, hablar, gritar e incluso conducir. La conducta a veces termina en un despertar con unos minutos de confusión; frecuentemente, la persona vuelve a dormirse y no recuerda el episodio de sonambulismo. Éste suele empezar entre los 4 y 8 años de edad. La máxima prevalencia se establece alrededor de los 13. El trastorno es más común entre los chicos que entre las chicas, y un 15% de todos los niños tienen algún episodio ocasional.
Y termino ésta sinopsis, con la PARASOMNIA NO ESPECIFICADA, donde podemos observar cinco tipos:
El Bruxismo: Consiste en el frotamiento de los dientes, unos contra otros, produciendo un sonido característico (rechinan). El trastorno no suele ser percibido por el sujeto, excepto por el dolor mandibular ocasional que puede sentirse por las mañanas.
El Trastorno de la conducta durante el sueño REM: Consiste en un trastorno crónico y progresivo observado principalmente en hombres. Se caracteriza por la pérdida de atonía muscular durante el sueño REM y el desarrollo subsiguiente de conductas violentas y complejas.
La Somniloquia: Este trastorno es común en niños y adultos. La charla suele incluir algunas palabras que son difíciles de entender. Los episodios prolongados de somniloquia (hablar durante el sueño), suelen incluir la explicación de vivencias y preocupaciones del sujeto, pero estas personas no están relatando sus sueños, ni están revelando secretos.
El Cabeceo relacionado con el sueño (Jactatio Capitis Nocturna): Con este nombre se describe una conducta que consiste el golpearse la cabeza y, con menos frecuencia, todo el cuerpo. Normalmente se observa en el período que precede inmediatamente al sueño y se mantiene durante el sueño ligero o superficial.
Y la citada anteriormente, Parálisis del sueño: Este trastorno se caracteriza por la súbita incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios o bien al inicio del sueño, o bien al despertar durante la noche o por la mañana.



*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).





BIBLIOGRAFÍA
• ACTA. Psiquiátrica y Psicológica de América Latina. Volumen 57 - Nº4. Diciembre 2011. Las alteraciones en el sueño.
• Delgado, Honorio (1969). Curso de Psiquiatría. Ed. Científico-Médica, 5ª ed., Barcelona.
• Doucet, J.; Kerkhofs, M. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Psiquiatría 2011. Exploración del sueño en el adulto.
• Kaplan, Harold I.; Sadock, Benjamin J.; Grebb, Jack A. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica. 7ª Edición. Ed. Médica Panamericana.
• López Sánchez, José María y col. Compendio de Psicopatología. 4ª Edición. Círculo de Estudios Psicopatológicos. 1996.

"Origen y Consecuencias en el Síndrome del Desgaste Profesional-Burn Out-"

Una revisión a la ortodoxia

Miguel Duque Pérez-Camacho*

El término "Burn out" procede del inglés y se traduce en castellano por "estar quemado". A mediados del año 74 el psiquiatra Herbert Freudenberger describió el síndrome Burn out, aunque no con tal nombre, como una patología psiquiátrica que experimentaban algunos profesionales que trabajaban en algún tipo de institución cuyo objeto de trabajo son personas.

El psiquiatra trabajaba en una clínica de Nueva York y observó como la gran mayoría de los voluntarios que trabajaban con toxicómanos, en un periodo determinado -normalmente un año-, sufrían de forma progresiva una pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento, síntomas de ansiedad y depresión así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes.
Herbert Freudenberger lo definió como “una sensación de fracaso y una experiencia agotadora que resulta de una sobrecarga por exigencias de energía, recursos personales o fuerza espiritual del trabajador.

En las mismas fechas (1974), la psicóloga social Cristina Maslach utilizó el término Burn out, empleado hasta entonces por los abogados californianos para describir el proceso gradual de pérdida de responsabilidad profesional y desinterés cínico entre compañeros de trabajo, para referirse a un conjunto de respuestas emocionales que afectaban a los profesionales de ayuda. Determinó que los afectados sufrían " sobrecarga emocional" o síndrome de Burn out y lo definió como "síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal que puede ocurrir entre individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas".

Cristina Maslach (1976) estudió lo que denominaba "pérdida de responsabilidad profesional", así, desde el ámbito psicosocial, describía el síndrome sin estigmatizar psiquiátricamente a la persona. Para Maslach el síndrome de burnout se puede dar exclusivamente en las profesiones de ayuda (por ejemplo, entre los sanitarios y educadores que prestan servicio al público). En 1986, Maslach y Jackson, define el síndrome como "un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal, que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas."

En 1988 Pines y Aronson proponen una definición más amplia, no restringida a las profesiones de ayuda: "Es el estado de agotamiento mental, físico y emocional, producido por la involucración crónica en el trabajo en situaciones con demandas emocionales".
Brill, otro investigador de esta área, lo entiende como un estado disfuncional relacionado con el trabajo en una persona que no padece otra alteración psicopatológica significativa.
La literatura nos ofrece al menos diecisiete denominaciones diferentes en castellano para el fenómeno, si bien algunas de ellas presentan una gran similitud. Considerando ese grado de similitud, las denominaciones pueden ser clasificadas en tres grupos.

-Un primer grupo recogería las denominaciones que toman como referencia para la denominación en castellano el término original anglosajón burnout. En este grupo de denominaciones se habla de:
• Síndrome de quemarse por el trabajo (Gil-Monte y Peiró, 1997)
• Síndrome de estar quemado en el trabajo (Salanova y colaboradores, 2000)
• Síndrome de quemarse en el trabajo (Guillén y Santamaría, 1999; Manassero, 2000)
• Síndrome de estar quemado (Da Silva y colaboradores, 1999)
• Síndrome del quemado (Chacón y colaboradores, 1999)
• Estar quemado (Olmeda y colaboradores, 2002)
• Quemazón profesional (Aluja, 1997)
-Un segundo grupo recoge aquellas denominaciones que optan por una vía alternativa a la traducción literal. Son denominaciones que se caracterizan por tomar como referencia el contenido semántico de la palabra, o el contenido de la patología, en lugar de una traducción más o menos literal del término anglosajón:
• Desgaste psicológico por el trabajo (García, Sáez y Llor, 2000)
• Desgaste ocupacional (López, 1996)
• Desgaste profesional (Arón y colaboradores, 2000)
• Agotamiento profesional (Belloch y colaboradores, 2000)
• Síndrome de cansancio profesional (Belloch y colaboradores, 2000)
-Por último, un tercer grupo recogería aquellos estudios en los que se considera que el síndrome de quemarse por el trabajo es sinónimo de estrés laboral, y por tanto es posible denominarlo como:
• Estrés crónico laboral asistencial (Manzano, 2001),
• Estrés laboral asistencial (Arranz, Torres, Cancio y Hernández, 1999),
• Estrés profesional (Aluja, 1997)
• Estrés laboral (Fuertes et al., 1997; García et al., 1999)

El número de denominaciones se puede ampliar a diecinueve al incluir la denominación “síndrome del empleado” ofrecida en la página web de la Universidad de California y la denominación “enfermedad de Tomás o síndrome de Tomás” (Meeroff, 1997; Mingote y Pérez, 1999; Tarela, 2002). Éste, no es un SDP genuino porque el Dr. Tomás, personaje de la “Insoportable levedad del ser” del checo Milan Kundera, que trabaja en la Sanidad Pública, lo que desea es llegar a la Sanidad Privada para ganar prestigio y enriquecerse.

Una vez que está afectado el trabajador, si no es con una intervención externa de cambio de las condiciones que han motivado esa alteración, de protección, de ayuda o mediante un reajuste laboral, no conseguirá recuperar su salud. El SDP no se da como consecuencia de un salario insuficiente, o de incompetencia por falta de conocimientos, o debido a las dificultades físicas, ni es consecuencia de cualquier trastorno mental existente.

En mi opinión, estos trabajadores sanitarios no han sido gratificados verbalmente por la empresa, la organización, los superiores jerárquicos ni los familiares de los pacientes que no han valorado su entrega, entusiasmo, rendimiento y en ocasiones sacrificio.

Conclusiones para delimitar el concepto de SDP:

•El burnout es consecuencia de la exposición a estresores laborales. Esta interacción del trabajador con unas determinadas condiciones laborales de riesgo puede provocar el síndrome, siendo, por tanto, una consecuencia sobre la salud en la persona que se deriva del trabajo.
•Es preciso que en el desarrollo del trabajo se dé un intercambio relacional intenso y duradero de trabajador - cliente, trabajador-paciente o trabajador-usuario. Esta respuesta se caracteriza más en trabajos de "servicios humanos" de ayuda. No obstante, se ha identificado en otros profesionales como directivos, mandos intermedios, deportistas, entrenadores, etc.
•La comunidad científica acepta conceptualmente el planteamiento empírico de la tridimensionalidad del síndrome (Maslach y Jackson, 1981), que se síntomatiza en cansancio emocional, despersonalización y reducida realización personal.
•Los conceptos de estrés y burnout son constructos diferentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el estrés como el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara el organismo para la acción.

Selye precisa: “Mientras que el estrés representa la suma de las modificaciones inespecíficas que se producen en el organismo en un momento cualquiera, el síndrome general de adaptación (SGA) engloba todas las modificaciones inespecíficas que se desarrollan en el tiempo, durante la exposición continua a los ataques de un factor estresante”.
El SGA se desarrolla progresivamente en tres fases: reacción de alarma, fase de resistencia y fase de agotamiento.

Factores de riesgos a nivel de organización: Estructura de la organización muy jerarquizada y rígida, Falta de apoyo instrumental por parte de la organización, Exceso de burocracia, "burocracia profesionalizada", Falta de participación de los trabajadores, Falta de coordinación entre las unidades, Falta de formación práctica a los trabajadores en nuevas tecnologías, Falta de refuerzo o recompensa, Falta de desarrollo profesional, Relaciones conflictivas en la organización, Estilo de dirección inadecuado y Desigualdad percibida en la gestión de los RRHH.

Factores de riesgo relativos al diseño del puesto de trabajo: Sobrecarga de trabajo, exigencias emocionales en la interacción con el paciente, Descompensación entre responsabilidad y autonomía, Falta de tiempo para la atención del usuario (paciente, cliente, subordinado, etc.), Disfunciones de rol: conflicto-ambigüedad- sobrecarga de rol, Carga emocional excesiva, Falta de control de los resultados de la tarea, Falta de apoyo social, Tareas inacabadas que no tienen fin, Poca autonomía decisional, Estresores económicos e Insatisfacción en el trabajo.

Factores de riesgo relativos a las relaciones interpersonales: Trato con usuarios difíciles o problemáticos, Relaciones conflictivas con clientes, Negativa dinámica de trabajo, Relaciones tensas, competitivas, con conflictos entre compañeros y con usuarios, Falta de apoyo social, Falta de colaboración entre compañeros en tareas complementarias, Proceso de contagio social del SDP y Ausencia de reciprocidad en los intercambios sociales.

La investigación sobre el SDP creció de manera espectacular en España durante la década de los noventa. El interés por el estudio de este fenómeno, que se inició en la literatura psicológica y psiquiátrica en Estados Unidos a mediados de los años de 1970 (Freudenberger, 1974, 1975), lejos de parecer agotado, se proyecta hacia este nuevo siglo.

El SDP es un proceso que surge como respuesta al estrés laboral crónico y, por tanto, es un fenómeno que está vinculado a la aparición de riesgos psicosociales en el trabajo. Este fenómeno puede ser catalogado como el resultado de un proceso de acoso psicosocial en el trabajo.

Existen dos interrogantes que se plantean con frecuencia cuando se habla sobre el origen del término y del fenómeno de quemarse por el trabajo:
a) ¿Se trata de una patología nueva o ya existía antes de la década de los setenta?
b) ¿El SDP se da sólo en profesionales de ayuda o se puede desarrollar también en otro tipo de trabajadores?

Es cierto que en ocasiones se caracteriza el SDP como una patología emergente y se alude a él como uno de los nuevos riesgos psicosociales del trabajo, este fenómeno no es nuevo en el mundo laboral.

Con el SDP ha ocurrido algo similar a lo ocurrido con la obesidad. El fenómeno siempre ha estado ahí, puede que siempre hayan existido personas afectadas por el SDP, y no sería de extrañar que esto sea así desde que el trabajo se configuró como un fenómeno colectivo y social. A lo largo del siglo pasado se realizaron descripciones del fenómeno, tanto en la literatura científica (Schwartz y Hill, 1953) como en la literatura popular de carácter no científico, que incluso lo denominó con el término científico que tiene en la actualidad (Greene, 1961). Han sido necesarios una serie de cambios sociales, culturales y organizacionales, en el mundo del trabajo, como se expone más adelante, para que el fenómeno “salga del armario” y para que se le haya otorgado el calificativo, con frecuencia desmedido, de “epidemia”.

En relación a la segunda cuestión que con frecuencia se plantea, hay que decir que el SDP no es una patología exclusiva de los profesionales de ayuda, o del sector servicios.

Cuando se revisa la literatura sobre el SDP, se comprueba que la mayoría de los estudios se han realizado con muestras de profesionales de la educación y profesionales de la salud.

Si además consideramos que el SDP puede llegar a contagiarse (por ejemplo, mediante procesos de aprendizaje social o por cualquier mecanismo de influencia social), con toda probabilidad la difusión del fenómeno será mayor que entre otros colectivos con menor número de individuos, o en los que éstos se encuentran más dispersos dentro de la organización. No obstante, hay estudios en los que se concluye sobre la presencia de niveles relevantes del síndrome en colectivos como mujeres de trabajadores (Westman, Etzion y Danon, 2001), vendedores (Klein y Verbeke, 1999), ingenieros y técnicos y deportistas.

Incluso se han elaborado versiones de cuestionarios para estimar el síndrome en profesionales que no pertenecen al sector servicios.

Cualquier profesional o trabajador con una gran vocación, que se entrega a su profesión, con altos niveles de idealismo profesional y que desarrolla su trabajo centrado en el trato hacia los demás puede desarrollar el SDP. Se podría afirmar que “todo trabajador que se enciende con su trabajo puede llegar a quemarse”.El interés que el fenómeno ha despertado en el mundo académico se plasma en la frecuencia con la que se organizan reuniones científicas para debatir sobre el tema, o en la frecuencia con que se presentan estudios en congresos internacionales y nacionales. Estos estudios con indicador del protagonismo que ha alcanzado en el seno de la psicología e incluso de la medicina.

Según los estudios de Freudenberger este síndrome sería contagioso, ya que los trabajadores que lo padecen pueden afectar a los demás con su hastío, desesperación y cinismo, con lo que en un corto período de tiempo la organización, como entidad, puede caer en el desánimo generalizado.
Otros autores como Savicki, Seidman y Zager formulan la posibilidad de que genere efectos epidémicos.

Aspectos en los que se manifiesta el Burn Out

Psicosomáticos:
-Manifestaciones mentales: sentimientos de vacío, agotamiento, fracaso, impotencia, baja autoestima y pobre realización personal. También es frecuente el estado de nerviosismo, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la frustración, con comportamientos paranoides y/o agresivos hacia los alumnos y sus familias, compañeros y la propia familia.
-Manifestaciones físicas: cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia.

Conductuales:

-Predominio de hábitos adictivos (tabaco, alcohol, drogas) y también de tácticas para evitar situaciones desagradables que suele derivar en un bajo rendimiento y como medida más extrema en el absentismo laboral. Las conductas violentas suelen ser muy frecuentes.

Emocionales:

-Distanciamiento afectivo como forma de protección del yo, aburrimiento y actitud cínica, impaciencia e irritabilidad, desorientación, sentimiento de impotencia, incapacidad de concentración y sentimientos depresivos.

Clima laboral:

-Baja productividad laboral y descenso en la calidad de los servicios que presta a los clientes, aumento de interacciones hostiles, frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y dentro de la propia familia, comunicaciones deficientes.

Tipos

Gillespie diferenció dos tipos de Burn out que surgen precisamente por la ambigüedad en la conceptualización del síndrome:
-Burn out activo: Se caracteriza por el mantenimiento de una conducta afirmativa. Se relaciona con los factores de organización o elementos externos a la profesión
-Burn out pasivo: Predominan los sentimientos de retirada y apatía. Tiene que ver con factores internos psicosociales.
Recordemos el síndrome tridimensional caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización personal de Maslasch y Jackson.
-El agotamiento emocional y físico se caracteriza por una ausencia o falta de energía, entusiasmo y un sentimiento de escasez de recursos. A estos sentimientos pueden sumarse los de frustración y tensión en los trabajadores que se dan cuenta que ya no tienen condiciones de gastar más energía.
-La despersonalización o deshumanización se caracteriza por tratar a los clientes, compañeros y la organización como objetos. Los trabajadores pueden demostrar insensibilidad emocional, un estado psíquico en que prevalece el cinismo o la disimulación afectiva, la crítica exacerbada de todo su ambiente y de todos los demás.
-La disminución de la realización personal en el trabajo que se caracteriza como una tendencia del trabajador a autoevaluarse de forma negativa. Las personas se sienten infelices consigo mismas, insatisfechas con su desarrollo profesional, experimentan una declinación en el sentimiento de competencia y de éxito en su trabajo y en su capacidad de interactuar con las personas.

Fases del Burn Out
Jerry Edelwich y Archie Brodsky (1980) definen el burn out "como una perdida progresiva del idealismo, energía y motivos vividos por la gente en las profesiones de ayuda, como resultado de las condiciones de trabajo".

Proponen cuatro fases por las cuales pasa todo individuo con burn out:
•Etapa de idealismo y entusiasmo: El individuo posee un alto nivel de energía para el trabajo, expectativas poco realistas sobre él y aún no sabe lo que puede alcanzar con éste. La persona se involucra demasiado y existe una sobrecarga de trabajo voluntario. Al comienzo de su carrera existen bastantes motivaciones intrínsecas. Hay una hipervalorización de su capacidad profesional que le lleva a no reconocer los límites internos y externos, algo que puede repercutir en sus tareas profesionales. El incumplimiento de expectativas le provoca, en esta etapa, un sentimiento de desilusión que hace que el trabajador pase a la siguiente etapa.
•Etapa de estancamiento: Supone una disminución de las actividades desarrolladas cuando el individuo constata la irrealidad de sus expectativas, ocurriendo la pérdida del idealismo y del entusiasmo. El individuo empieza a reconocer que su vida necesita algunos cambios, que incluyen necesariamente el ámbito profesional.
•Etapa de apatía y frustración: Es la fase central del síndrome burn out. La frustración de las expectativas lleva al individuo a la paralización de sus actividades, desarrollando apatía y falta de interés. Empiezan a surgir los problemas emocionales, conductuales y físicos. Una de las respuestas comunes en esta fase es la tentativa de retirada de la situación frustrante. Se evita el contacto con los compañeros, hay faltas al trabajo y en muchas ocasiones se da el abandono de éste y en los casos más extremos de profesión. Estos comportamientos empiezan a volverse constantes abriendo el camino para la última etapa de burn out, la del distanciamiento.

•Etapa de distanciamiento: La persona está crónicamente frustrada en su trabajo, ocasionando sentimientos de vacío total que pueden manifestarse en la forma de distanciamiento emocional y de desvalorización profesional. Hay una inversión del tiempo dedicado al trabajo con relación a la primera etapa. En el lugar del entusiasmo e idealismo profesional la persona pasa a evitar desafíos y pacientes de forma bastante frecuente y trata sobre todo de no arriesgar la seguridad del puesto de trabajo. Hay un colapso emocional y cognitivo.

Causas

El Burn out surge como consecuencia de situaciones estresantes que provocan que el individuo esté más predispuesto a padecerlo. El estrés suele tener carácter laboral, primordialmente, ya que la interacción que el individuo mantiene con los diversos condicionantes del trabajo son la clave para la aparición del burn out.
Las actuaciones que desencadenan la aparición de este síndrome suelen ser intensas y/o duraderas, porque el burn out se conceptualiza como un proceso continuo que se manifiesta de una manera paulatina y que va interiorizando el individuo hasta provocar en éste los sentimientos propios del síndrome.

Existen determinados factores que propician el burn out: la naturaleza de la tarea, la variable organizacional e institucional, la variable interpersonal (colegas, familia, amigos, redes de apoyo social) y la variable individual (características del profesional como edad, sexo, experiencia, rasgos de personalidad).

Consecuencias del Burn Out

El concepto más importante es que el Burn-out es un proceso (más que un estado) y es progresivo (acumulación de contacto intenso con consultantes). El proceso incluye: 1. Exposición gradual al desgaste laboral, 2. Desgaste del idealismo y 3. Falta de logros.
Además existen una serie de efectos provocados por éste fenómeno:
-Afecta negativamente la resistencia del trabajador, haciéndolo más susceptible al desgaste por empatía.
-Favorece la Respuesta Silenciosa (Danieli, 1984, Baranowsky 1997) que es la incapacidad para atender a las experiencias de los consultantes, que resultan abrumadoras.
-Gradualmente el cuadro se agrava en relación directa a la magnitud del problema, inicialmente los procesos de adaptación protegen al individuo, pero su repetición les agobia y a menudo agota, generando sentimientos de frustración y conciencia de fracaso, existiendo una relación directa entre la sintomatología, la gravedad y la responsabilidad de las tareas que se realizan.
-El sentirse usado, menoscabado o exhausto debido a las excesivas demandas de energía, fuerza o recursos personales, crea además intensas repercusiones en la persona y en su medio familiar.
-Estados de fatiga o frustración son el resultado de la devoción a una causa, estilo de vida, o relación que fracasó al intentar obtener una recompensa esperada.
- La progresiva pérdida del idealismo, de la energía y el propósito que experimentan muchos profesionales que trabajan ayudando a otras personas son el resultado de sus condiciones de trabajo.
- El síndrome de agotamiento, es el último paso en la progresión de múltiples intentos fracasados de manejar y disminuir una variedad de situaciones laborales negativas.
La lista de síntomas psicológicos que puede originar este síndrome es extensa, pudiendo ser leves, moderados, graves o extremos.
Uno de los primeros síntomas de carácter leve pero que sirve de primer escalón de alarma es la dificultad para levantarse por la mañana o el cansancio patológico, en un nivel moderado se presenta distanciamiento, irritabilidad, cinismo, fatiga, aburrimiento, progresiva pérdida del idealismo que convierten al individuo en emocionalmente exhausto con sentimientos de frustración, incompetencia, culpa y autovaloración negativa.
Los graves se expresan en el abuso de psicofármacos, absentismo, abuso de alcohol y drogas, entre otros síntomas. Es la repetición de los factores estresantes lo que conforma el cuadro de crónico, que genera baja de la autoestima, un estado de frustración agobiante con melancolía y tristeza, sentimientos de impotencia, pérdida, fracaso, estados de neurosis, en algunos caso psicosis con angustia y/o depresión e impresión de que la vida no vale la pena, llegando en los casos extremos a ideas francas de suicidio.

Medidas de prevención

La mayoría de los autores (Byrne, Maslach, Huberman…) coinciden en que la prevención es un aspecto fundamental para solucionar los efectos que produce el Burn Out. El trabajo preventivo afecta a decisiones políticas y económicas existiendo un posicionamiento poco realista de las administraciones respecto a la situación actual de la educación.
Las medidas de prevención se pueden clasificar en tres apartados según sea la forma de aplicación:
A) Estrategias de intervención individuales:
Las técnicas paliativas se centran en reducir la experiencia emocional del estrés provocado por diversos factores que se tienen en cuenta actuando sobre ellos. Dentro del ámbito educativo existen diversos métodos:

-Cognitivo-conductual: Enseñan a desconectar del trabajo y separan la vida personal y familiar de la laboral, utilizando técnicas para mejorar la ejecución del trabajo intentando conseguir la mayor efectividad en el mínimo tiempo posible. Algunos autores proponen entrenamientos basados en la retirada de la atención, programas de refuerzos, time out, control de contingencias, autoreforzamiento y evitación o la utilización de contingencias adecuadas, análisis de tareas, reforzamientos progresivos y control de problemas en clase.
-Orientación psicodinámica: Es una metodología poco utilizada pero hay que destacar el trabajo de Andrianopoulos sobre psicoeducación y asesoramiento. También, aparecen en la literatura técnicas de tipo físico que actúan sobre los efectos fisiológicos del estrés y del Burn out (insomnio, taquicardia, inquietud psicomotora y otras respuestas psicosomáticas propias de la ansiedad) como por ejemplo, la propuesta de Travers y Cooper de hacer ejercicio físico, yoga, relajación y viajes.
Estas técnicas no se utilizan de manera sistemática ni tampoco con la rigurosidad científica con colectivos de profesores, es más, algunas técnicas psicológicas que se presentan aparecen en la literatura como potenciales reductoras de estrés y ansiedad acogiéndose a los resultados obtenidos con poblaciones clínicas; sin embargo, no se han realizado estudios serios en los que se apliquen de forma individual o grupal en el ámbito docente, quizás por las dificultades metodológicas que implica su realización.
B)Estrategias de intervención grupales
C)Estrategias de intervención organizacionales

¿Se puede tratar?

La principal dificultad para el tratamiento es la resistencia de los médicos para admitir ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol del paciente (peores pacientes). Además por ser pacientes especiales, reciben un tratamiento de peor calidad, así como menos tiempo de seguimiento que los pacientes no sanitarios.
Actualmente se considera una enfermedad profesional. Es responsabilidad compartida, individual, colegial e institucional, la tarea de mejorar las condiciones de trabajo del personal sanitario para realizar la tare clínica a un nivel óptimo de calidad y de eficiencia. Existe un proyecto programa de ayuda al médico enfermo, canalizado a través de los colegios de médicos.
Los dos métodos terapéuticos más eficaces que se conocen son, las técnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia. Ambas, por su complejidad, precisan del Psiquiatra y psicólogo.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para el síndrome de “burn out”, ni tampoco una estrategia simple de prevención. Las terapias que se utilizan van encaminadas a restablecer la salud psicológica del afectado y recuperar el rendimiento laboral y se basan en el control del estrés, el ensayo conductual y la potenciación del autocontrol. En ocasiones, es necesario un breve período de baja laboral y en los casos más graves hay que recurrir a los fármacos antidepresivos.
La solución más eficaz para prevenir este síndrome pasaría por el establecimiento de cursos de formación destinados a aumentar la competencia psicosocial, los recursos emocionales del profesional y el fortalecimiento de la salud psicológica de los empleados.
En el año 2010, el Colegio Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife, toma en consideración el SDP y pone en marcha el Programa de Prevención del Riesgo Psicosociolaboral que engloba tres programas o subprogramas diferenciados aunque relacionados:
A) Programa de desarrollo profesional y humano del MIR;
B) Programa de Bienestar Laboral del Médico (PROBILA): En este programa, los objetivos y contenidos formativos coinciden con los del programa de desarrollo profesional del MIR.
Objetivos del programa: 1) Proporcionar estrategias para el afrontamiento de situaciones de estrés relacionadas con su trabajo asistencial que pueda interiorizar e integran a lo largo de toda su práctica médica. 2) Prevenir la aparición de situaciones de burn out y desencanto profesional. 3) Mejorar sus herramientas de comunicación y gestión de conflictos tanto con los pacientes como con otros profesionales. 4) Sensibilizar acerca de la importancia del auto cuidado de la salud y propiciar modos de conseguirlo.
C) Programa de intervención clínica en estudiantes del MIR de la Academia MIR del OMC.

Para concluir, personalmente me inclino por usar el término diagnóstico “SÍNDROME DEL DESGASTE PROFESIONAL”, en lugar de Síndrome del quemado. En primer lugar, para evitar equívocos que podrían dar lugar al de las secuelas psicofísicas de los damnificados por acción del fuego o agentes químicos. Y en segundo lugar, para impedir en la medida de lo posible, introducir en el lenguaje coloquial, términos médicos que pueden perder su verdadero sentido etimológico vulgarizando su uso y abuso malintencionado.

*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).

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Carreer burnout: causes and cures
Nueva York: Free Press., 1998.

¡FELIZ NAVIDAD!

TRASTORNOS BIPOLARES Y MONOPOLAR

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Psiquiatra
Director del ICAPSI



Los Trastornos del humor magnifican experiencias humanas cotidianas, que adquieren una dimensión mayor. Sus síntomas son exageraciones de la tristeza y el cansancio, alegría y felicidad, sensualidad y sexualidad, irritabilidad y rabia, energía y creatividad que pueden acontecer en la vida normal. En las primeras descripciones encontradas en una amplia diversidad de culturas hace miles de años, ya se consideraba al trastorno maníaco-depresivo como el trastorno del humor prototípico.
¿Qué son la depresión y la manía?
Idealmente, habría que describir primero el humor o estado de ánimo “normal”. A pesar de la dificultad que esto conlleva, una definición operativa puede ser la de que el humor “normal” o eutimia, es el estado de no sentirse particularmente eufórico o triste, excepto ante determinadas circunstancias como las oscilaciones habituales del humor y del temple afectivo que normalmente toman diversas tonalidades al paso del tiempo y de las circunstancias, al polo de la tristeza, de la preocupación, del sosiego, de la alegría, de la jovialidad, en los ritmos ultradiano, circadiano, infradiano, circaseptano y circanual.
Superficialmente, la depresión y la hipomanía pueden ser vistas como extremos de estas fluctuaciones normales del humor. Pero la depresión clínica o la manía son algo más que extremos del estado de ánimo normal, representan síndromes en los que, además de la afectación del humor, existen alteraciones del pensamiento, el estado psicomotor, el comportamiento, la motivación, la fisiología y el funcionamiento psicosocial.
La Escuela hipocrática contribuyó de forma esencial a la psiquiatría científica: argumentó que se trataba de enfermedades del cuerpo, no relacionadas con espíritus mágicos o sobrenaturales. Los hipocráticos describían la melancolía como una condición “asociada con aversión a comer, abatimiento, insomnio, irritabilidad e inquietud”, y la manía como un estado de elevada energía y euforia.
Hipócrates también localizó la etiología de los trastornos del humor en el cerebro:
“Los hombres deberían saber que del cerebro y sólo del cerebro proceden nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, igual que nuestras penas, pesares, aflicciones y llantos… por lo cual, afirmo que el cerebro es el intérprete de la conciencia”.
Esta conciencia hipocrática fue sepultada durante dos milenios bajo la teoría humoral, consolidada en la medicina por Galeno (siglo II d.c.), que sostenía que la melancolía resultaba de un exceso de bilis negra y la manía de un exceso de bilis amarilla. El corazón, más que el cerebro, también fue considerado el órgano de los trastornos del humor durante largo tiempo.
En el siglo I a.C., los médicos griegos inicialmente sugirieron una conexión entre la melancolía y la manía:
La agudeza clínica de esta época culminó con Areteo de Capadocia:
De acuerdo con Areteo, la forma clásica de la manía era la forma bipolar: el paciente que, previamente estaba eufórico, alegre e hiperactivo, súbitamente experimentaba tendencia a la melancolía; al final de la crisis, pasaba a sentirse lánguido, triste, taciturno, manifestando preocupaciones sobre su futuro, sintiéndose avergonzado”. Cuando la fase depresiva ha finalizado, estos pacientes vuelven a estar alegres, ríen, bromean, cantan. En una forma grave de manía, llamada furor, el paciente “a veces mata y degüella a los sirvientes”; en formas menos graves, se exalta a sí mismo con frecuencia: “sin ser cultivado, dice ser filósofo… y los incompetentes (dicen ser ellos) buenos artesanos… otros están suspicaces y se sienten perseguidos, motivo por el cual se encuentran irascibles”.

Edad Media
La tradición clínico-empírica griega sobrevivió en la Edad Media temprana en medio del Islamismo y el Cristianismo, pero posteriormente sucumbió a la intolerancia religiosa. En el siglo XII, esta tradición dio lugar a una orientación más teológica que empírica. Por eso, Roger Bacon, defendiendo que la observación empírica era necesaria para obtener el conocimiento y que las enfermedades mentales tenían etiologías naturales, fue censurado por la Iglesia y condenado por sus colegas de la Universidad de Oxford.
Una tensión similar tuyo lugar en Oriente Medio. La tradición hipocrática fue ejemplarizada por el persa Rhazes, quien representa el equivalente de Roger Bacon. Avicena tomo una postura más diplomática y prosperó como un sintetizador moderado de las tradiciones griegas, romanas y religiosas. Su síntesis médica, el Canon de Medicina, suscitó una consideración seudogalénica durante siglos, transmitiendo esta visión en los trastornos del humor: “indudablemente, el sustrato que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía.
Al inicio de los siglos XVI y XVII, la Ilustración dio ímpetu al progreso médico en Europa. El siglo XVIII fue testigo del resurgimiento de la tradición clínico-empírica en medicina, con descripciones avanzadas sobre la manía y la melancolía.

El cambio decisivo del siglo XIX: la psiquiatría clínica francesa
En 1845, Jean Falret describió un trastorno cíclico (la folie circulaire) que por primera vez definía expresamente una enfermedad en que “esta sucesión de manía y melancolía se manifiesta con continuidad y de forma casi regular”. En el mismo año, Baillarger describió esencialmente el mismo concepto (la folié á double forme), enfatizando que los episodios maníacos y depresivos no eran accesos diferentes, sino más bien fases distintas del mismo acceso. Por primera vez, la enfermedad maníaco-depresiva fue concebida como un trastorno único, anticipando claramente la síntesis posterior de Kraepelin.
Mendel fue el primero en definir la hipomanía, una “forma de manía que típicamente sólo se muestra en las fases leves, abortivamente, por decirlo así”. En la misma época, Kahlbaum describió los trastornos cíclicos y ciclotimias, que se caracterizaban por episodios de depresión y excitación pero que no abocaban a demencia, tal como ocurría con la manía crónica o con la melancolía.

El siglo XX y la síntesis Kraepeliniana
Emil Kraepelin en el siglo XX, distinguió las psicosis del resto de enfermedades y delimitó claramente la enfermedad maníaco-depresiva. Destacó aquellos aspectos de la enfermedad maníaco-depresiva que la diferenciaban más claramente de la dementia praecox: el curso periódico o episódico, el pronóstico más benigno y una historia familiar de enfermedad maníaco-depresiva.
Karl Jaspers defendía que los datos clínicos necesitan ser recogidos neutralmente, libres de teorías subyacentes, tales como Freud y libres de paradigmas diagnósticos específicos, como el de Kraepelin. La influencia de Jaspers dio lugar a descripciones más cuidadosas de los síndromes del humor, como se ejemplarizó en el libro de texto altamente influyente Fish´s Clinical Psychopathology.
En la primera mitad del siglo XX, en Europa, en medio de los psiquiatra academicistas, Eugen Bleuler partió de Kraepelin al conceptuar la relación entre la enfermedad (afectiva) maníaco-depresiva y la dementia praecox (esquizofrenia) como un continuo sin una línea clara de marcación.
Bleuler crecía que la localización de un paciente en el espectro dependía del número de rasgos esquizofrénicos que presentaba. En ese sentido, consideraba que los síntomas del humor no eran específicos.
En 1933, Kasanin identificó una serie de pacientes que presentaban el síndrome maníaco-depresivo, pero también mostraban síntomas psicóticos fuera de los episodios afectivos. Estas afecciones parecían encontrarse fuera de la dicotomía de Kraepelin, y dieron lugar al concepto de trastorno esquizoafectivo.

Distinción Bipolar-unipolar
En 1957, Karl Leonhard observó que, dentro de la amplia categoría de enfermedad maníaco-depresiva, algunos pacientes tenían historias de depresión y manía, mientras que otros tenían solo depresión. Entonces señaló que los pacientes con historia de manía (que denominó “bipolares”) tenían una incidencia más alta de manía en sus familiares cuando se comparan con aquellos con depresión solamente (que denominó “monopolares”).
Alonso Fernández propuso en 1968 la Psicosis Fasotímicas su terminología y concepto y cito:
Corresponde a Kraepelin el mérito de haber agrupado este conjunto de psicosis circulares y psicosis exclusivamente maníacas o depresivas en una entidad nosológica que llamó locura maníaco-depresiva. Specht incluye aquí también los desarrollos paranoides. Aunque este intento no ha prosperado, conviene advertir que abundan los cuadros paranoides montados sobre una tristeza (especialmente, delirios de autorreferencia, persecución y celos) o una euforia vital (sobre todo, delirios litigantes).
Los estudios de DREYFUS forzaron a KRAEPELIN a incluir finalmente la depresión involutiva en la “locura maníaco-depresiva”.
PIQUER ARRUFAT, preclaro médico español del siglo XVIII, el Hipócrates español según algunos entusiastas suyos, describe con todo detalle la enfermedad del monarca español Fernando VI y la diagnostica como manía-melancolía. Diagnostico que ha sido confirmado por modernos psiquíatras. El haber establecido por vez primera un vínculo nosológico entre la manía y la melancolía, representa una aportación psiquiátrica española verdaderamente excepcional y muy poco conocida, que se anticipa a los lanzamientos de la locura maniacodepresiva por Kraepelin en más de cien años y de la locura circular por Farlet y la locura de doble forma por Baillarger en más de setenta y cinco años.
Toda designación de esta enfermedad en la que figura el vocablo “locura” me parece inaceptable. Baso mi postura en dos razones:
• Primera: esta palabra está sobrecargada de significaciones peyorativas, por lo que debería excluirse del nomenclátor psiquiátrico.
• Segunda: precisamente por la índole de su lastre semántico, da una idea equivocada de lo que la mayoría de estos enfermos afectivos esencialmente son.
Por otra parte, los términos “circular”, “doble forma”, y “maniaco-depresivo” sólo engloban a los enfermos que, por lo menos una vez, han tenido una fase maníaca y otra depresiva. Estas denominaciones resultan inaplicables al gran contingente en una sola fase (monofásico) o en varias (multifásico). Los cursos depresivos monopolares son mucho más frecuentes que los cursos bipolares (fases maniacas y depresivas).
En consecuencia, deben reservarse las denominaciones “psicosis maníaco-depresiva” y “psicosis circular” exclusivamente, para los trastornos psicóticos afectivos bipolares.
Para Kretschmer, la ciclotimia es aquella modalidad de temperamento fluctuante, por su proporción diatésica (predisposición orgánica a contraer una enfermedad), entre la alegría y la tristeza; esta modalidad temperamental, según es consabido, se correlaciona positivamente con la arquitectura corporal pícnica.
El término psicosis fasotímica, que propuso Alonso, significa etimológicamente “psicosis afectiva de curso fásico”, en cuyo sector se incluyen las formas fundamentalmente afectivas (depresivas, maníacas y maniacodepresivas).
Así mismo, en 1968 Ian Gregory consideraba los trastornos afectivos psicóticos caracterizados por desviaciones graves de afecto, ánimo o tono emocional. La afectividad predominante puede estar en el extremo inferior de la escala (depresión) o en el extremo superior (euforia). Asociada con depresión o euforia intensos, pueden haber también trastornos notables de la percepción, raciocinio o conducta, incluidas alucinaciones, delirios y tendencias suicidas u homicidas.

Subtipos diagnósticos de trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-TR
1. El trastorno (unipolar) depresivo mayor, se caracteriza por episodios depresivos sin estados maníacos o hipomaníacos.
2. El trastorno afectivo bipolar, caracterizado por episodios maníacos o mixtos y episodios de tipo depresivo mayor (Bipolar I, según el DSM-IV-TR) o por episodios hipomaníacos y episodios de tipo depresivo mayor (Bipolar II), es en la actualidad uno de los trastornos psiquiátricos que gozan de un mayor interés investigador tanto en sus aspectos etiopatogénico, fisiopatológico, evolutivo, nosológico y terapéutico.
Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica afrontan el trastorno afectivo bipolar de forma bastante similar. Para el DSM-IV-TR (APA,2002) existen dos formas de trastorno afectivo bipolar diferenciadas en función de la intensidad de los síntomas maníacos (Bipolar I, manía pura o mixta “manía disfórica” más depresión bipolar; Bipolar II, hipomanía más depresión bipolar), dentro de las cuales se puede distinguir también un subgrupo de cicladores rápidos (cuatro o más episodios anuales de enfermedad), más frecuentes en mujeres jóvenes y en ocasiones asociado a un hipotiroidismo subclínico, a factores orgánicos cerebrales y la propia manía farmacógena inducia por antidepresivos; de especial mal pronóstico dada su mala respuesta a los tratamientos eutimizantes convencionales y en especial al carbonato de litio. El DSM-IV-TR también reconoce otro trastorno conocido como ciclotimia (trastorno ciclotímico) y caracterizado por episodios hipomaníacos junto con fases depresivas que no cumplen los criterios de depresión mayor.
En el trastorno tipo Bipolar tipo II tiende a iniciarse en la adolescencia, y a veces, en la preadolescencia. La edad media de inicio es de 18 años. Al principio, es frecuente que se diagnostique erróneamente como depresión unipolar, como trastorno adaptativo o como trastorno de la personalidad, especialmente el límite. El hecho de que la enfermedad empiece con oscilaciones leves del estado de ánimo y que su amplitud o frecuencia se vaya incrementando con el paso del tiempo hasta que alcanzar el umbral constituye un patrón frecuente. Séller y cols., en un seguimiento a diez años de la depresión infantil, observaron que al final un 33% cumplía los criterios para el trastorno bipolar tipo I y un 15,3% para el trastorno bipolar de tipo II.
La distribución por sexos parece encontrarse a medio camino entre los patrones observados en el trastorno unipolar (preponderancia al sexo femenino) y el trastorno bipolar tipo I (proporciones por sexo equivalentes), aunque algunos estudios apoyan la no existencia de diferencias de género.
3. El trastorno distímico (distimia), se refiere a síntomas depresivos mayores clínicamente significativos que están presentes durante 2 años o más pero no alcanzan el umbral para el trastorno depresivo mayor. La ciclotimia es la tendencia a una acentuada alteración del humor, que oscila generalmente entre la excitación y la depresión. En sus formas extremas se convierte en trastorno Bipolar. La “hipertimia” describe a veces la hipomanía leve crónica (disminución de las necesidades de sueño, comportamiento expansivo, extraversión marcada).
4. El trastorno esquizoafectivo es una entidad clínica definida por la conjugación de síntomas característicos de esquizofrenia y otros que conforman un síndrome afectivo, en la que ambos grupos de síntomas aparecen durante una parte sustancial de la evolución de la enfermedad. El término de psicosis esquizoafectiva fue acuñada por Kasanin para designar una serie de casos que difícilmente encajaban en la categoría de demencia precoz (esquizofrenia) o la de psicosis maníaco-depresiva (trastorno bipolar); ya otros autores habían señalado anteriormente la existencia de este grupo intermedio de pacientes. El concepto y los criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo, que aún hoy en día supone una de las discusiones más polémicas en el ámbito de la nosología psiquiátrica, han ido evolucionando, acercándose progresivamente hacia los trastornos afectivos.
En el trastorno esquizoafectivo puede aparecer cualquier síntoma de los clásicamente atribuidos a esquizofrenia añadido a síntomas afectivos en forma de síndrome maníaco, depresivo o mixto. Son frecuentes los delirios de perjuicio y autorreferencia, así como las alucinaciones auditivas. Algunos de estos pacientes presentan característicamente ilusiones y alucinaciones en la esfera visual, olfativa y cenestésica. Suelen carecer de la jovialidad, sociabilidad y el ingenio de los maníacos puros. Los esquizoafectivos depresivos (unipolares) padecen episodios en los que se conjugan síntomas de esquizofrenia con clínica depresiva manifiesta.
En el DSM III-R (1988) se nos brindan por vez primera criterios diagnósticos de este cuadro, siendo necesaria la presencia de síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia, y la existencia de delirios y alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos. El DSM IV (1994) apenas aporta variaciones, distinguiendo, igual que lo hace el DSM III-R, un subtipo esquizoafectivo bipolar y otro depresivo. Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye el subtipo esquizoafectivo mixto.
Respecto al tratamiento, el pilar básico sigue siendo el psicofarmacológico, basado en carbonato de litio tanto en fase maníaca, depresiva y como terapia de mantenimiento eutimizante.
Las sales de litio gozaron de popularidad en el siglo XIX para el tratamiento de la gota y otros trastornos, pero cayeron en desuso por los informes alarmantes de su toxicidad. Su uso en los trastornos psiquiátricos fue sugerido primeramente por Cade en Australia en 1949.
Como alternativas al litio nos encontramos con los fármacos anticomiciales, preferentemente carbamacepina y el valproato, solos o combinados con el primero y los anticomiciales de nueva generación.
Otras asociaciones recomendadas serían las de antipsicóticos atípicos en las fases maníacas de la enfermedad, dada su rapidez de acción, preferentemente olanzapina, risperidona, quetiapina, etc.
Con la salida al mercado de los nuevos fármacos anticomiciales de nueva generación (lamotrigina, gabapentina, topiramato, oxcarbacepina,etc.) y los antipsicóticos atípicos, al igual que ha sucedido con anterioridad en otro terrenos como la psicosis o la depresión, se abre un amplio abanico de posibilidades de tratamiento de los paciente bipolares, monopolares y esquizoafectivos, tanto en la búsqueda de un efecto profiláctico de recidivas de cada trastorno en cuestión, como a la hora de atajar y de minimizar los síntomas tanto maníacos como depresivos en fase aguda y de controlar a aquellos pacientes resistentes a las terapias convencionales.


BIBLIOGRAFÍA
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA. COMPENDIO

HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA. COMPENDIO

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Psiquiatra
Director del ICAPSI

Desde la noche de los tiempos, la locura y otras manifestaciones psicopatológicas han acompañado al hombre como su sombra. En gran medida la investigación, y la terapéutica de los trastornos de la mente surgió como efecto de la transformación de las opiniones populares, estrechamente vinculadas a lo sagrado y sobrenatural, en teorías que hoy calificaríamos de médico-psicológicas.

Tendríamos que tener en cuenta a la hora de hablar de la Historia de la Psiquiatría otros ámbitos implicados como la Biología, la Filosofía, la magia, la religión, la ley, el arte y la Literatura. Si bien todos estos territorios más o menos anexos nos procurarían una visión global y totalizadora, en el núcleo todos ellos se imbrican, y conceptualmente puede situarse a la Psiquiatría en la noción clásica de “enfermedades del alma”. Surgidas estas por analogía con las enfermedades del cuerpo, estudiadas y atendidas por la Medicina, los discursos sobre tan curiosa variedad de enfermedades se asientan en gran medida en el seno de la Filosofía. Jackie Pigeaud lo expresa diciendo “Es una analogía que supone que el alma como el cuerpo, sufre enfermedades. Para que la analogía sea fecunda, es preciso que se asiente sobre una concepción relativa a enfermedad; son los médicos quienes aportan un material coherente en la definición de enfermedad, pero el lugar de origen de la analogía es la Filosofía, que da sentido a la necesidad de describir ciertos comportamientos del individuo”. De esta manera, la psicopatología se erige y desarrolla sobre un terreno híbrido, mezcla de materiales tanto médicos (enfermedad), como filosóficos (alma), pero aún así perfectamente accesibles y articulables.

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA

El término Psiquiatría ha sufrido avatares terminológicos, políticos y científicos a lo largo del tiempo. Nació como alienismo en medio de la Revolución Francesa, se transformó en medicina mental con el crecimiento del campo anatomoclínico y luego pasó francamente a ser Psiquiatría con Kraepelin y Magnan.

Vemos que la psiquiatría (de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico), es una práctica teórica altamente tecnificada. Actualmente se le considera la rama antropológica o humanista de la Medicina. Según el diccionario de Littré, la Psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la Neurología trata a las del sistema nervioso. Según Jorge Saurí, la denominación nace en Centroeuropa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopatía, psicopatología, psiquiatría crecen desde un centro creencial común, basado en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental. Para algunos, el término es utilizado por primera vez por Johann Cristian Reil en 1803. Aquí, y ya en su origen, la Psiquiatría toma como emblemática a la Psicoterapia (terapias psíquicas, tratamiento moral, etcétera).

La Psiquiatría se ha definido como, la rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.

Para la mayoría de los autores, la psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología. Según Jaspers por ejemplo, es una "práctica teórica", altamente sofisticada que en su esencia técnica es heteróclita, es decir, se vale de distintos procederes. Desde el punto de vista teórico y más aún epistemológico, la psiquiatría es heterológica (Castilla del Pino). Se debe a que siendo una rama de la patología médica, su "corpus" doctrinario es la psicopatología (y su aplicación práctica, la semiología propedeútica) siendo su objeto el ser humano en cuanto a la historia de su devenir, siempre sujeto social, ser social por antonomasia.

Para simplificar su estudio, la historia de la Psiquiatría según Laín Entralgo se divide en las siguientes etapas:

LA CONCEPCIÓN MÁGICO-ANIMISTA

-Prehistoria
El hombre del neolítico realizaba trepanaciones craneales, incluso en sujetos vivos que sobrevivieron a la intervención. La finalidad con que se practicaban es objeto de debate. Los primeros humanos consideraban el cráneo como una parte privilegiada del organismo.
Observando las actuales culturas primitivas se denota el uso de sustancias alucinógenas con finalidades mágicas o rituales. En México antiguo se consumía el peyote; eran asimismo ampliamente utilizadas la amanita y la belladona.

-Mesopotamia (unos cuatro mil años antes de Cristo):
La cultura mágico-animista posee una concepción sobrenatural de la enfermedad. Ésta es un castigo divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú, la práctica médica estaba en manos de sacerdotes.

El médico identificaba el posible demonio causante del problema (descubrir el pecado cometido) para la curación, y para ello realizaba un interrogatorio exhaustivo explorando aspectos psíquicos tales como si se ha robado, cometido adulterio, etc. En el tratamiento se utilizaban sacrificios, oraciones, salmodias, ceremonias, fórmulas mágicas...Se establece la civilización sumeria, de la que se conservan documentos médicos en tablillas grabadas mediante escritura cuneiforme. A la enfermedad se la denomina shêrtu, pero esta palabra asiria significa, también, pecado, impureza moral, ira divina y castigo. Los primeros médicos babilonios fueron “los sacerdotes de Assipu”, que se ocupaban de las enfermedades internas, especialmente de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas, anticipando así la especialidad psiquiátrica, aunque eran tratadas bajo una óptica más mágico-religiosa que científica.

Más tarde aparecieron los médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de tratamiento.

LA ERA PRETÉCNICA PAPIROS EGIPCIOS-EL ANTIGUO EGIPTO

En esta etapa se desarrolla un sistema médico público importante, que ya establece las actividades recreativas como la pintura o el baile para el tratamiento determinados trastornos del comportamiento.

En el papiro Ebers (1550 a.c.) se mencionan algunas enfermedades mentales, entre las que se incluye la epilepsia, que será considerada durante muchos siglos una forma de locura. El papiro egipcio de Edward Smith (1550 a.c.) reconoce por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales" y atribuye al cerebro funciones motoras.

Entre los Aztecas existía un modelo médico de la locura: Tlazoltéotl es la madre tierra, diosa de la fecundidad, pero también la diosa de la enfermedad y de los trastornos mentales. La diosa se adueña del alma del hombre, provocándole convulsiones o la locura.

En el templo de Imhotep (Menfis) se utilizaban los sueños con fines terapéuticos, precedente que se desarrollaría siglos más tarde en los templos griegos.

Los egipcios descubrieron un trastorno emocional que después, los griegos llamarían "Histeria". Lo atribuían a una mal posición del útero. El tratamiento consistía en fumigar la vagina con la intención de devolverlo a su posición normal.

LA INFLUENCIA INDIA E ISRAELÍ

-India: Su influencia sobre la psiquiatría reside en el budismo. De hecho, se ha recurrido a la meditación budista como forma de psicoterapia para trastornos mentales.
-Israel: Si se analizan los textos del Antiguo Testamento constatamos que se interpreta la locura como un castigo de Dios.
La epilepsia se describe en el Antiguo y el Nuevo Testamento.

LA EDAD GRECORROMANA

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, y atribuyendo a las enfermedades psíquicas a un origen natural. Esto subsistió hasta fines del siglo XVIII.

La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando exhaustivamente las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión de cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el paciente.

Templos de la salud de Asclepio: aparecieron el siglo VI a.C. en Tesalia. Se trata de un uso terapéutico de los fenómenos oníricos.

Hipócrates (460-370 a.C.) fue denominado el Padre de la Medicina, y sostuvo que las enfermedades se producían por un desajuste de los cuatro humores esenciales: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre. Así, el exceso de bilis negra causaba melancolía; el de bilis amarilla, ira maníaca; el de flema, flemático y el de sangre, sanguíneo. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre, daban lugar a personalidades melancólicas, coléricas, flemáticas y sanguíneas. Estas denominaciones del temperamento perduran hoy en día, incluso en el lenguaje popular.

Hipócrates sitúa en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. También fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria. Postuló la doctrina de los temperamentos, que ha influido notablemente en las teorías que describen la conducta.

Los filósofos (los máximos exponentes son Sócrates, Platón y Aristóteles) desarrollan varias teorías sobre el alma y sobre la doctrina del conocimiento.

Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales eran en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica. Planteó además, como método curativo la dialéctica verbal entre médico y paciente, un diálogo destinado a curar mediante el conocimiento filosófico.

Posteriormente, su discípulo Aristóteles (384-322 a.C.), continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis.

Herófilo (325 a.C.), el más notable exponente de la Escuela de Alejandría, describió la estructura encefálica que lleva su nombre (la prensa de Herófilo). Estudió los órganos de los sentidos y señaló que la acción pensante se asienta en el cerebro.

Los romanos continuaron directrices similares a las griegas y postulaban que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales.

Celso (25 a.C. - 50 d.C.), conocido como "Hipócrates latino", dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura). Utiliza el término “insania” para describir las enfermedades mentales, y utiliza la musicoterapia como tratamiento de la locura.

Areteo (50-130 d.C.) hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se centró en el bienestar de los pacientes. Estableció que la manía y la melancolía podían presentarse como dos extremos de una misma enfermedad, y fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad.
Los más prestigiosos médicos de la Roma clásica eran de origen griego:

Dioscórides (40-90 d.C.) comenta numerosas propiedades terapéuticas de las plantas. Para la epilepsia, ofrece 45 remedios distintos.

El médico romano Galeno (130-200) fue el más famoso médico de la antigüedad después de Hipócrates. Localizó el alma racional en el cerebro. Sus estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que las lesiones encefálicas de un lado se corresponden con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. Influido por la doctrina hipocrática, Galeno sostuvo como tesis que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y una serie de humores conocidos como bilis amarilla, bilis negra y flema.

Galeno postuló la teoría del alma racional que dividió en una parte externa y otra interna. Dentro de este sistema, la primera constaba de los cinco sentidos. Las funciones de la segunda son la imaginación, el juicio, la percepción y el movimiento. Concluyó que de acuerdo con el pensamiento de Platón y en contra de las ideas de Aristóteles, que el asiento de alma era el cerebro no el corazón.

PSIQUIATRÍA PRECIENTÍFICA EDAD MEDIEVAL

-Edad Media
Con la caída del Imperio Romano, las ideas de la cultura grecorromana sufren una involución. La Iglesia excluyó a la Psiquiatría de la Medicina, pero no pudo abolirla, y reapareció bajo el nombre de Demonología, donde las enfermedades mentales fueron de nuevo consideradas como posesiones demoníacas, y esta debía estudiar cuáles eran los signos de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia. Renació el primitivismo y la brujería, y con ello el modelo sobrenatural de la enfermedad mental.

Destacaron:
Arnau de Vilanova (c.1.238 - 1.311) fue uno de los más prestigiosos médicos de su tiempo. Su controvertida personalidad y su extensa obra, en parte apócrifa, lo hacen un personaje curioso. Sus teorías aparecen a veces influidas por la astrología y por la magia.

La medicina árabe floreció en la Edad Media; los árabes rescatan algunos textos de los sabios de la Grecia clásica. Las principales figuras de la medicina árabe medieval fueron:

-Razés (865 - 925) el “Galeno persa” .Describió ampliamente varias enfermedades mentales y alguna curación usando métodos psicoterapéuticos .Se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades.

-Avicena (980 - 1.037) médico persa, el máximo exponente de la medicina árabe. Su texto médico, conocido como "Canon", ha sido quizás el más influyente a lo largo de la historia de la medicina y en él se ocupa de la locura, entre otras enfermedades psiquiátricas.

-Maimonides (1.135 - 1.204) Médico y Filósofo de religión judía del califato de Córdoba que sufrió el exilio a Egipto. Trata en su obra de los aspectos de higiene mental. Aparecen los Hospitales para enfermos mentales. Estos edificios especialmente destinados a la acogida de los enfermos mentales tiene su auge en la Edad Media, pero ya encontramos precedentes en Jerusalén (s. V d.C.), Fez y Bagdad (s. VIII, Dayr Hizquil = Casa para enfermos mentales), El Cairo (año 800) y en Siria, Damasco y Alepo (s. XIII) .En Europa Occidental aparecen los sanatorios de Metz (año 1.100), Braunschweig (1.224), Bedlam (1.377) y Valencia (1.409). En la creación del Hospital de la Santa Creu de Barcelona (1.401) se estableció un departamento específico para enfermos mentales.

La brujería constituyó un fenómeno típico de la Edad Media, pero La Inquisición persiguió cruelmente a las brujas, muchas de las cuales eran personas con trastornos mentales (Algunos fenómenos de psicopatología colectiva se produjeron en la misma época, por ejemplo la "locura de los danzantes").

En el Decamerón (1349 - 51), Boccaccio describe las muy diferentes y variopintas reacciones psicológicas del pueblo frente a la temida epidemia de peste que asoló Europa.

EL RENACIMIENTO (1453-1600)

Tiene su inicio tras la toma de Constantinopla por los turcos. En esta época se destruyó toda la herencia científica de la época clásica .Ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en una de las peores épocas en la historia de la Psiquiatría. La brujería y las posesiones demoníacas fueron las explicaciones más comunes para las enfermedades mentales. El tratamiento prescrito era la tortura y la cremación y con ello liberar el alma del desdichado.

Pero no todo fue desgraciado. Hay que destacar también en este periodo, hechos muy positivos, como que tiene lugar la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. Posteriormente, desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y en 1567 se formó el primer centro mental en el Nuevo Mundo (México).

Vives (1492-1540), considerado como el padre de la Psiquiatría moderna y primer Psiquiatra. Paracelso (Philippus Aureolun Bombastus Von Hohenheim, 1493-1541), médico y alquimista Suizo, innovador y controvertido, escribió un pequeño libro titulado "Sobre las enfermedades que privan de la razón". En él expone que las enfermedades mentales no son de origen divino, sino por causas naturales. Ofrece una nueva clasificación de éstas en cinco grupos: epilepsia, manía, locura verdadera, baile de San Vito y "suffocatio intellectus". La locura verdadera la subdivide a su vez en cinco tipos: lunáticos, insanos, vesánicos, melancólicos y obsesos.

Vesalio (1514 - 1564) autor del célebre texto anatómico "De humani corporis fabrica", dividido en siete libros, bien ilustrado, y fue obra cumbre de la anatomía que destierra definitivamente las ideas erróneas de Galeno. En ella se describe la estructura del cerebro.

BARROCO (1600-1740)

En este período, tienen lugar grandes avances en múltiples áreas de la medicina (Anatomía, Fisiología, Histología, etc.), sin embargo la Psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados".

René Descartes (1596 - 1650) en su obra "Traité des passions de l'âme" (1.649) localiza el alma en la glándula pineal, estableciendo un nexo, entre un concepto inmaterial con una estructura anatómica material. Su obra filosófica supuso un punto de inflexión en la historia del pensamiento.

Surgen dos médicos ingleses, Sydenham (1624-1689) y Willis (1621-1675), quienes plantean que la histeria no sería una enfermedad del útero, sino del cerebro, y que existe también la histeria masculina. Sydenham además se dedicó a analizar un tipo de corea y Thomas Willis, fijó el conocimiento de las estructuras encefálicas en su obra "Cerebri anatome" (1.664) y describió el polígono arterial de la base del cerebro que lleva su nombre.

Como puente a la Ilustración puede considerarse la concepción animista o vitalista del profesor alemán George Ernst Stahl (1659 - 1734) que dividió las enfermedades psiquiátricas en dos grandes grupos: simpáticas (en las que se encontraba afectación de algún órgano) y patéticas (en las que no se hallaba patología orgánica). Esta clasificación influyó en algunas escuelas posteriores.

LA ILUSTRACIÓN (1740-1800)

Los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, pero su suerte tampoco mejoró durante la ilustración. Unos eran internados en los hospitales, mientras que otros vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos. En estos centros se encerraban enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.

En torno al 1800 surge en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino centrarse en la observación y descripción de hechos. Con Pinel tiene lugar un cambio de actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que fuesen considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. Esta fue su mayor contribución.

Liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793, como lo hicieron también, Chiaruggi en Italia, Daniel Tuke en Inglaterra y Dorothea Dix en Estados Unidos de América. Dos años después, hizo lo mismo en la Salpêtrière, donde fue nombrado director (1775). Llamó a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insania (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y por las influencias medioambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la Psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, teniendo lugar así la Segunda Revolución Psiquiátrica.

Otro autor de esta época fue:

William Cullen (1710 - 1790) elaboró una clasificación de la enfermedad mental y fue el primero en utilizar el término "neurosis”.

ROMANTICISMO (1800-1848)

Esquirol (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el Psiquiatra más influyente de esta época. Continuador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental, siendo autor de una ley, en 1838, que estableció la construcción de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insanía (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. Además, clasificó las insanías en "monomanía" (insanías parciales, como la paranoia) y "manía general" (similar al delirium); a la monomanía asociada con depresión la llamó "lipemanía". Inauguró el primer curso de psiquiatría. Entre sus principales seguidores tenemos a Jean Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890), que describieron la "insanía circular", y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), que fue el primero en describir un cuadro psicótico inducido por una droga (el hashish).

El cirujano inglés James Braid (1795-1860), acuña el término "hipnosis". Este procedimiento lo utilizó en cirugía para disminuir el dolor.

El neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893) diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue también el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.

Otros autores importantes: Johann Reil (1759-1813) creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "Psiquiatría".

Benjamin Rush (1745-1813), reconocido como el "Padre de la psiquiatría norteamericana".

Joseph Adams (1756-1818), inglés, estableció que lo que realmente se hereda,es la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí.Esto permitió pensar en prevención y curación.

Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, el primero en utilizar el término "Psicosomático".

James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial o disocial es una forma de enfermedad mental. Era la descripción, de lo que luego se denominó psicopatía.

Wilhem Griesinger (1817-1868), alemán, proclamó que las enfermedades mentales son patologías cerebrales.

Carl Wernicke (1848-1905), alemán, seguidor de Griesinger, intentó localizar fenómenos psiquiátricos en estructuras cerebrales; Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante influencia psíquica.

John Conolly (1794-1866), inglés, en su obra Tratamiento de la insania sin restricciones mecánicas (1856) insistió en la eliminación de los tratamientos coercitivos.

POSITIVISMO NATURALISTA (1814-1914)

Comienza la decadencia de la Psiquiatría francesa con la "teoría de la degeneración" de Morel (1809-1873), quién en su “Tratado de enfermedades mentales” (1860) postula que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad bien por transmisión vertical repetida o producirse una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual Esquizofrenia.

Otros exponentes de esta teoría fueron: Valentin Magnan (1835-1916), francés, uno de sus iniciadores; Y Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), Cesare Lombroso (1836-1909). Ambos se dedicaron al estudio de la Psicopatía y de la criminalística.

A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de E. Kraepelin (1856-1926): “Hay que acercarse a la cama del enfermo y observarlo”, y de Freud (1856-1939): “Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo”. Kraepelin dio a la Psiquiatría la primera descripción global de lo que él creyó que eran entidades de enfermedad mental. Así Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, sobre la especulación teórica y la Anatomía Patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. Elaboró un sistema de psiquiatría descriptiva que todavía se emplea para clasificar a los pacientes de acuerdo con la conducta que manifiestan. Describió por primera vez la “Dementia Praecox” y la “Psicosis maníaco-depresiva”. En 1883 publicó la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie, que tendría enorme difusión, alcanzando la novena edición en 1927. Su nombre debe de considerarse entre los grandes de la Psiquiatría.

Freud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, fundando en 1896 el "Psicoanálisis" para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador también de la teoría de la personalidad, empleó la hipnosis para el tratamiento de la histeria, enfermedad que relacionó con problemas sexuales, y describió los mecanismos mentales de defensa del yo.

PSIQUIATRÍA CIENTÍFICA ACTUAL (1914-.....)

La Psiquiatría llega a su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la psicofarmacología.

El suizo E Bleuler, estudioso de las Psicosis, en su libro “Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias” (1911), afirmó que, al no evolucionar todos los casos de demencia precoz hacia la demencia, era más apropiado utilizar el término "Esquizofrenia". Destacó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.

La aportación de los psiquiatras alemanes fue importante, empezando con K. Jaspers (1883-1969), que elaboró una metodología sistemática. Su libro de Psicopatología General de 1.912 tuvo una gran influencia en el pensamiento psiquiátrico posterior. Pasó de la Psiquiatría a la Filosofía, convirtiéndose en un exponente del existencialismo alemán.

E. Kretschmer (1888-1964), de los pioneros en describir científicamente la relación entre el tipo corporal, el temperamento de las personas y algunas características de sus enfermedades psíquicas. Realizó una conocida clasificación biotipológica en leptosomáticos, pícnicos y atléticos. Vinculó, los Biotipos, leptosómico y pícnico, con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

A. Meyer (1866-1950) destacó en la Psiquiatría Norteamericana, y desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiología: “Una ciencia del hombre” (1957).

El alemán K. Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (Síntomas schneiderianos) y secundarios.

Henry Ey (1900 - 1977) Psiquiatra rosellonés autor de una extensa obra docente y asistencial. Destacó en él un tratado sobre las alucinaciones. Su obra ha constituido el texto básico de toda una generación de psiquiatras. Fundó en 1.950 los congresos mundiales de psiquiatría.

A. Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".

Posteriormente el psicoanálisis comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein.

En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al Conductismo o Psicología del Comportamiento, tras él destacan en ésta área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra “El yo dividido” (1960), y David G. Cooper (1931), autor de “Psiquiatría y antipsiquiatría” (1967) y “La muerte de la familia” (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundan la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.

Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la inducción de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulínico, el electrochoque, y la psicocirugía.

En el ámbito de la Psicofarmacología, la clorpromacina, fue el primer antipsicótico llamado clásico o típico, sintetizado a principios de la década de 1950 y que muy pronto tuvo un amplio empleo en clínica. Dos anestesistas franceses, Henri Laborit y Huguenard, de gran sagacidad clínica, observaron las propiedades psíquicas inusuales del compuesto. Los psiquiatras franceses, Jean Delay y Pierre Dniker, probaron el fármaco en pacientes esquizofrénicos e informaron de su éxito en 1952, y demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el año en que se produce la Cuarta Revolución Psiquiátrica. La introducción de la reserpina en el campo de la psiquiatría también se produce a principios de la década de los 50.

En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos (neurolépticos atípicos), y a ésta, le siguieron la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y otros.

En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). A la imipramina le siguieron la clomipramina, la amitriptilina y notriptilina. Más tarde aparecieron los antidepresivos tetraciclicos y en la década de los 70 los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). En 1987 se introdujo la fluoxetina junto con la paroxetina y sertralina, y posteriormente fluvoxamina y citalopram. En la década de los 90, los IRSN (benlafaxina, mirtazapina y duloxetina) llamados también, antidepresivos dual.

Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido y meprobamato. Durante la década de los 60, los barbitúricos dejaron paso a las benzodiacepinas. El primero de todos fue diazepam, le siguieron lorazepam, bromazepam y otros.

Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos. Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, fue en 1970 cuando la FDA aprobó su uso en los EE.UU.

La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.

Fernando Colina escribió: “Los paralelismos entre la historia y la clínica, son muchos. Su interacción es tan estrecha que, se sepa o no, en el fondo resultan inseparables. Todo historiador de la Psiquiatría investiga con un modelo clínico en la cabeza, y todo clínico actúa no sólo sujeto a unas coordenadas históricas irrebasables, sino bajo un criterio histórico”.

Termino con esta cita, porque fue mi propósito hacer una sinopsis, recopilación y breviario de la Historia de la Psiquiatría.

BIBLIOGRAFÌA


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• Alfred M. Freedman, Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Tratado de la Psiquiatría. Tomo II. Salvat editores, S.A.
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• Laín Entralgo, Pedro (1978, reimpresión 2006). Historia de la Medicina – El sevier, MASSON, Barcelona. ISBN 978-84-458-0242-7.
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