HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA. COMPENDIO

HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA. COMPENDIO

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Psiquiatra
Director del ICAPSI

Desde la noche de los tiempos, la locura y otras manifestaciones psicopatológicas han acompañado al hombre como su sombra. En gran medida la investigación, y la terapéutica de los trastornos de la mente surgió como efecto de la transformación de las opiniones populares, estrechamente vinculadas a lo sagrado y sobrenatural, en teorías que hoy calificaríamos de médico-psicológicas.

Tendríamos que tener en cuenta a la hora de hablar de la Historia de la Psiquiatría otros ámbitos implicados como la Biología, la Filosofía, la magia, la religión, la ley, el arte y la Literatura. Si bien todos estos territorios más o menos anexos nos procurarían una visión global y totalizadora, en el núcleo todos ellos se imbrican, y conceptualmente puede situarse a la Psiquiatría en la noción clásica de “enfermedades del alma”. Surgidas estas por analogía con las enfermedades del cuerpo, estudiadas y atendidas por la Medicina, los discursos sobre tan curiosa variedad de enfermedades se asientan en gran medida en el seno de la Filosofía. Jackie Pigeaud lo expresa diciendo “Es una analogía que supone que el alma como el cuerpo, sufre enfermedades. Para que la analogía sea fecunda, es preciso que se asiente sobre una concepción relativa a enfermedad; son los médicos quienes aportan un material coherente en la definición de enfermedad, pero el lugar de origen de la analogía es la Filosofía, que da sentido a la necesidad de describir ciertos comportamientos del individuo”. De esta manera, la psicopatología se erige y desarrolla sobre un terreno híbrido, mezcla de materiales tanto médicos (enfermedad), como filosóficos (alma), pero aún así perfectamente accesibles y articulables.

CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA

El término Psiquiatría ha sufrido avatares terminológicos, políticos y científicos a lo largo del tiempo. Nació como alienismo en medio de la Revolución Francesa, se transformó en medicina mental con el crecimiento del campo anatomoclínico y luego pasó francamente a ser Psiquiatría con Kraepelin y Magnan.

Vemos que la psiquiatría (de: psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico), es una práctica teórica altamente tecnificada. Actualmente se le considera la rama antropológica o humanista de la Medicina. Según el diccionario de Littré, la Psiquiatría es la parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales, mientras que la Neurología trata a las del sistema nervioso. Según Jorge Saurí, la denominación nace en Centroeuropa a mediados del siglo XIX, psicosis, psicopatía, psicopatología, psiquiatría crecen desde un centro creencial común, basado en la idea del progreso ilimitado y en el avance extraordinario de la ciencia experimental. Para algunos, el término es utilizado por primera vez por Johann Cristian Reil en 1803. Aquí, y ya en su origen, la Psiquiatría toma como emblemática a la Psicoterapia (terapias psíquicas, tratamiento moral, etcétera).

La Psiquiatría se ha definido como, la rama de la medicina, que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.

Para la mayoría de los autores, la psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología. Según Jaspers por ejemplo, es una "práctica teórica", altamente sofisticada que en su esencia técnica es heteróclita, es decir, se vale de distintos procederes. Desde el punto de vista teórico y más aún epistemológico, la psiquiatría es heterológica (Castilla del Pino). Se debe a que siendo una rama de la patología médica, su "corpus" doctrinario es la psicopatología (y su aplicación práctica, la semiología propedeútica) siendo su objeto el ser humano en cuanto a la historia de su devenir, siempre sujeto social, ser social por antonomasia.

Para simplificar su estudio, la historia de la Psiquiatría según Laín Entralgo se divide en las siguientes etapas:

LA CONCEPCIÓN MÁGICO-ANIMISTA

-Prehistoria
El hombre del neolítico realizaba trepanaciones craneales, incluso en sujetos vivos que sobrevivieron a la intervención. La finalidad con que se practicaban es objeto de debate. Los primeros humanos consideraban el cráneo como una parte privilegiada del organismo.
Observando las actuales culturas primitivas se denota el uso de sustancias alucinógenas con finalidades mágicas o rituales. En México antiguo se consumía el peyote; eran asimismo ampliamente utilizadas la amanita y la belladona.

-Mesopotamia (unos cuatro mil años antes de Cristo):
La cultura mágico-animista posee una concepción sobrenatural de la enfermedad. Ésta es un castigo divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú, la práctica médica estaba en manos de sacerdotes.

El médico identificaba el posible demonio causante del problema (descubrir el pecado cometido) para la curación, y para ello realizaba un interrogatorio exhaustivo explorando aspectos psíquicos tales como si se ha robado, cometido adulterio, etc. En el tratamiento se utilizaban sacrificios, oraciones, salmodias, ceremonias, fórmulas mágicas...Se establece la civilización sumeria, de la que se conservan documentos médicos en tablillas grabadas mediante escritura cuneiforme. A la enfermedad se la denomina shêrtu, pero esta palabra asiria significa, también, pecado, impureza moral, ira divina y castigo. Los primeros médicos babilonios fueron “los sacerdotes de Assipu”, que se ocupaban de las enfermedades internas, especialmente de las afecciones mentales, que eran consideradas como posesiones demoníacas, anticipando así la especialidad psiquiátrica, aunque eran tratadas bajo una óptica más mágico-religiosa que científica.

Más tarde aparecieron los médicos "no sacerdotes", que se ocupaban de las manifestaciones patológicas externas, como curar heridas, utilizando formas más naturales de tratamiento.

LA ERA PRETÉCNICA PAPIROS EGIPCIOS-EL ANTIGUO EGIPTO

En esta etapa se desarrolla un sistema médico público importante, que ya establece las actividades recreativas como la pintura o el baile para el tratamiento determinados trastornos del comportamiento.

En el papiro Ebers (1550 a.c.) se mencionan algunas enfermedades mentales, entre las que se incluye la epilepsia, que será considerada durante muchos siglos una forma de locura. El papiro egipcio de Edward Smith (1550 a.c.) reconoce por primera vez en la historia, al cerebro como "localización de las funciones mentales" y atribuye al cerebro funciones motoras.

Entre los Aztecas existía un modelo médico de la locura: Tlazoltéotl es la madre tierra, diosa de la fecundidad, pero también la diosa de la enfermedad y de los trastornos mentales. La diosa se adueña del alma del hombre, provocándole convulsiones o la locura.

En el templo de Imhotep (Menfis) se utilizaban los sueños con fines terapéuticos, precedente que se desarrollaría siglos más tarde en los templos griegos.

Los egipcios descubrieron un trastorno emocional que después, los griegos llamarían "Histeria". Lo atribuían a una mal posición del útero. El tratamiento consistía en fumigar la vagina con la intención de devolverlo a su posición normal.

LA INFLUENCIA INDIA E ISRAELÍ

-India: Su influencia sobre la psiquiatría reside en el budismo. De hecho, se ha recurrido a la meditación budista como forma de psicoterapia para trastornos mentales.
-Israel: Si se analizan los textos del Antiguo Testamento constatamos que se interpreta la locura como un castigo de Dios.
La epilepsia se describe en el Antiguo y el Nuevo Testamento.

LA EDAD GRECORROMANA

Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión, y atribuyendo a las enfermedades psíquicas a un origen natural. Esto subsistió hasta fines del siglo XVIII.

La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando exhaustivamente las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión de cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el paciente.

Templos de la salud de Asclepio: aparecieron el siglo VI a.C. en Tesalia. Se trata de un uso terapéutico de los fenómenos oníricos.

Hipócrates (460-370 a.C.) fue denominado el Padre de la Medicina, y sostuvo que las enfermedades se producían por un desajuste de los cuatro humores esenciales: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre. Así, el exceso de bilis negra causaba melancolía; el de bilis amarilla, ira maníaca; el de flema, flemático y el de sangre, sanguíneo. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre, daban lugar a personalidades melancólicas, coléricas, flemáticas y sanguíneas. Estas denominaciones del temperamento perduran hoy en día, incluso en el lenguaje popular.

Hipócrates sitúa en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. También fue pionero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria. Postuló la doctrina de los temperamentos, que ha influido notablemente en las teorías que describen la conducta.

Los filósofos (los máximos exponentes son Sócrates, Platón y Aristóteles) desarrollan varias teorías sobre el alma y sobre la doctrina del conocimiento.

Platón (427-347 a.C.) consideró que los trastornos mentales eran en parte orgánicos, en parte éticos y en parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: profética, ritual, poética y erótica. Planteó además, como método curativo la dialéctica verbal entre médico y paciente, un diálogo destinado a curar mediante el conocimiento filosófico.

Posteriormente, su discípulo Aristóteles (384-322 a.C.), continuó con las concepciones hipocráticas acerca de las perturbaciones de la bilis.

Herófilo (325 a.C.), el más notable exponente de la Escuela de Alejandría, describió la estructura encefálica que lleva su nombre (la prensa de Herófilo). Estudió los órganos de los sentidos y señaló que la acción pensante se asienta en el cerebro.

Los romanos continuaron directrices similares a las griegas y postulaban que las pasiones y deseos insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales.

Celso (25 a.C. - 50 d.C.), conocido como "Hipócrates latino", dividió las enfermedades en locales y generales; dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura). Utiliza el término “insania” para describir las enfermedades mentales, y utiliza la musicoterapia como tratamiento de la locura.

Areteo (50-130 d.C.) hizo descripciones clínicas de diversas enfermedades y se centró en el bienestar de los pacientes. Estableció que la manía y la melancolía podían presentarse como dos extremos de una misma enfermedad, y fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopáticas; así, concluyó que las personas propensas a la manía eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancolía eran de carácter depresivo. Adelantándose a Kraepelin, sostuvo que el pronóstico es determinante en la naturaleza de la enfermedad.
Los más prestigiosos médicos de la Roma clásica eran de origen griego:

Dioscórides (40-90 d.C.) comenta numerosas propiedades terapéuticas de las plantas. Para la epilepsia, ofrece 45 remedios distintos.

El médico romano Galeno (130-200) fue el más famoso médico de la antigüedad después de Hipócrates. Localizó el alma racional en el cerebro. Sus estudios de las lesiones cerebrales le llevaron a postular que las lesiones encefálicas de un lado se corresponden con alteraciones en las extremidades del lado opuesto. Influido por la doctrina hipocrática, Galeno sostuvo como tesis que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y una serie de humores conocidos como bilis amarilla, bilis negra y flema.

Galeno postuló la teoría del alma racional que dividió en una parte externa y otra interna. Dentro de este sistema, la primera constaba de los cinco sentidos. Las funciones de la segunda son la imaginación, el juicio, la percepción y el movimiento. Concluyó que de acuerdo con el pensamiento de Platón y en contra de las ideas de Aristóteles, que el asiento de alma era el cerebro no el corazón.

PSIQUIATRÍA PRECIENTÍFICA EDAD MEDIEVAL

-Edad Media
Con la caída del Imperio Romano, las ideas de la cultura grecorromana sufren una involución. La Iglesia excluyó a la Psiquiatría de la Medicina, pero no pudo abolirla, y reapareció bajo el nombre de Demonología, donde las enfermedades mentales fueron de nuevo consideradas como posesiones demoníacas, y esta debía estudiar cuáles eran los signos de posesión diabólica. La actitud hacia los enfermos variaba entre el rechazo y la tolerancia. Renació el primitivismo y la brujería, y con ello el modelo sobrenatural de la enfermedad mental.

Destacaron:
Arnau de Vilanova (c.1.238 - 1.311) fue uno de los más prestigiosos médicos de su tiempo. Su controvertida personalidad y su extensa obra, en parte apócrifa, lo hacen un personaje curioso. Sus teorías aparecen a veces influidas por la astrología y por la magia.

La medicina árabe floreció en la Edad Media; los árabes rescatan algunos textos de los sabios de la Grecia clásica. Las principales figuras de la medicina árabe medieval fueron:

-Razés (865 - 925) el “Galeno persa” .Describió ampliamente varias enfermedades mentales y alguna curación usando métodos psicoterapéuticos .Se opuso a las explicaciones demonológicas de las enfermedades.

-Avicena (980 - 1.037) médico persa, el máximo exponente de la medicina árabe. Su texto médico, conocido como "Canon", ha sido quizás el más influyente a lo largo de la historia de la medicina y en él se ocupa de la locura, entre otras enfermedades psiquiátricas.

-Maimonides (1.135 - 1.204) Médico y Filósofo de religión judía del califato de Córdoba que sufrió el exilio a Egipto. Trata en su obra de los aspectos de higiene mental. Aparecen los Hospitales para enfermos mentales. Estos edificios especialmente destinados a la acogida de los enfermos mentales tiene su auge en la Edad Media, pero ya encontramos precedentes en Jerusalén (s. V d.C.), Fez y Bagdad (s. VIII, Dayr Hizquil = Casa para enfermos mentales), El Cairo (año 800) y en Siria, Damasco y Alepo (s. XIII) .En Europa Occidental aparecen los sanatorios de Metz (año 1.100), Braunschweig (1.224), Bedlam (1.377) y Valencia (1.409). En la creación del Hospital de la Santa Creu de Barcelona (1.401) se estableció un departamento específico para enfermos mentales.

La brujería constituyó un fenómeno típico de la Edad Media, pero La Inquisición persiguió cruelmente a las brujas, muchas de las cuales eran personas con trastornos mentales (Algunos fenómenos de psicopatología colectiva se produjeron en la misma época, por ejemplo la "locura de los danzantes").

En el Decamerón (1349 - 51), Boccaccio describe las muy diferentes y variopintas reacciones psicológicas del pueblo frente a la temida epidemia de peste que asoló Europa.

EL RENACIMIENTO (1453-1600)

Tiene su inicio tras la toma de Constantinopla por los turcos. En esta época se destruyó toda la herencia científica de la época clásica .Ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, pero terminó por convertirse en una de las peores épocas en la historia de la Psiquiatría. La brujería y las posesiones demoníacas fueron las explicaciones más comunes para las enfermedades mentales. El tratamiento prescrito era la tortura y la cremación y con ello liberar el alma del desdichado.

Pero no todo fue desgraciado. Hay que destacar también en este periodo, hechos muy positivos, como que tiene lugar la Primera Revolución Psiquiátrica, consistente en la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. Posteriormente, desde 1412 a 1489 se fundaron en España cinco centros similares y en 1567 se formó el primer centro mental en el Nuevo Mundo (México).

Vives (1492-1540), considerado como el padre de la Psiquiatría moderna y primer Psiquiatra. Paracelso (Philippus Aureolun Bombastus Von Hohenheim, 1493-1541), médico y alquimista Suizo, innovador y controvertido, escribió un pequeño libro titulado "Sobre las enfermedades que privan de la razón". En él expone que las enfermedades mentales no son de origen divino, sino por causas naturales. Ofrece una nueva clasificación de éstas en cinco grupos: epilepsia, manía, locura verdadera, baile de San Vito y "suffocatio intellectus". La locura verdadera la subdivide a su vez en cinco tipos: lunáticos, insanos, vesánicos, melancólicos y obsesos.

Vesalio (1514 - 1564) autor del célebre texto anatómico "De humani corporis fabrica", dividido en siete libros, bien ilustrado, y fue obra cumbre de la anatomía que destierra definitivamente las ideas erróneas de Galeno. En ella se describe la estructura del cerebro.

BARROCO (1600-1740)

En este período, tienen lugar grandes avances en múltiples áreas de la medicina (Anatomía, Fisiología, Histología, etc.), sin embargo la Psiquiatría no presentó grandes cambios. Los pacientes psicóticos permanecían recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados".

René Descartes (1596 - 1650) en su obra "Traité des passions de l'âme" (1.649) localiza el alma en la glándula pineal, estableciendo un nexo, entre un concepto inmaterial con una estructura anatómica material. Su obra filosófica supuso un punto de inflexión en la historia del pensamiento.

Surgen dos médicos ingleses, Sydenham (1624-1689) y Willis (1621-1675), quienes plantean que la histeria no sería una enfermedad del útero, sino del cerebro, y que existe también la histeria masculina. Sydenham además se dedicó a analizar un tipo de corea y Thomas Willis, fijó el conocimiento de las estructuras encefálicas en su obra "Cerebri anatome" (1.664) y describió el polígono arterial de la base del cerebro que lleva su nombre.

Como puente a la Ilustración puede considerarse la concepción animista o vitalista del profesor alemán George Ernst Stahl (1659 - 1734) que dividió las enfermedades psiquiátricas en dos grandes grupos: simpáticas (en las que se encontraba afectación de algún órgano) y patéticas (en las que no se hallaba patología orgánica). Esta clasificación influyó en algunas escuelas posteriores.

LA ILUSTRACIÓN (1740-1800)

Los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, pero su suerte tampoco mejoró durante la ilustración. Unos eran internados en los hospitales, mientras que otros vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos. En estos centros se encerraban enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos, a lo que se sumaba que debían soportar los inhumanos tratamientos: eméticos, purgantes, sangrías y torturas.

En torno al 1800 surge en Francia la Psiquiatría Científica, con la obra del médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826), quien plantea que no deben construirse nuevas hipótesis sino centrarse en la observación y descripción de hechos. Con Pinel tiene lugar un cambio de actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que fuesen considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. Esta fue su mayor contribución.

Liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793, como lo hicieron también, Chiaruggi en Italia, Daniel Tuke en Inglaterra y Dorothea Dix en Estados Unidos de América. Dos años después, hizo lo mismo en la Salpêtrière, donde fue nombrado director (1775). Llamó a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy. En su obra Tratado de la Insania (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y por las influencias medioambientales. Con la obra de Pinel y sus seguidores, como Esquirol, la Psiquiatría se libera de las interpretaciones demonológicas y se sustituye la especulación por la observación empírica, teniendo lugar así la Segunda Revolución Psiquiátrica.

Otro autor de esta época fue:

William Cullen (1710 - 1790) elaboró una clasificación de la enfermedad mental y fue el primero en utilizar el término "neurosis”.

ROMANTICISMO (1800-1848)

Esquirol (1782-1840), discípulo de Pinel, fue el Psiquiatra más influyente de esta época. Continuador de la terapia moral, consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental, siendo autor de una ley, en 1838, que estableció la construcción de un asilo en cada departamento de Francia. En su libro Enfermedades mentales: un tratado de insanía (1838), acuñó el término "alucinación", que diferenció de la ilusión. Además, clasificó las insanías en "monomanía" (insanías parciales, como la paranoia) y "manía general" (similar al delirium); a la monomanía asociada con depresión la llamó "lipemanía". Inauguró el primer curso de psiquiatría. Entre sus principales seguidores tenemos a Jean Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890), que describieron la "insanía circular", y Jacques Joseph Moreau de Tours (1804-1884), que fue el primero en describir un cuadro psicótico inducido por una droga (el hashish).

El cirujano inglés James Braid (1795-1860), acuña el término "hipnosis". Este procedimiento lo utilizó en cirugía para disminuir el dolor.

El neurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893) diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue también el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.

Otros autores importantes: Johann Reil (1759-1813) creador de la psicoterapia racional y fundador de la primera revista psiquiátrica, fue también el primero en utilizar la palabra "Psiquiatría".

Benjamin Rush (1745-1813), reconocido como el "Padre de la psiquiatría norteamericana".

Joseph Adams (1756-1818), inglés, estableció que lo que realmente se hereda,es la susceptibilidad a la enfermedad y no la enfermedad en sí.Esto permitió pensar en prevención y curación.

Johann Christian Heinroth (1773-1843), alemán, el primero en utilizar el término "Psicosomático".

James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial o disocial es una forma de enfermedad mental. Era la descripción, de lo que luego se denominó psicopatía.

Wilhem Griesinger (1817-1868), alemán, proclamó que las enfermedades mentales son patologías cerebrales.

Carl Wernicke (1848-1905), alemán, seguidor de Griesinger, intentó localizar fenómenos psiquiátricos en estructuras cerebrales; Walter Cooper Dendy (1794-1871), inglés, introdujo el término "psicoterapia", al que definió como prevención y remedio mediante influencia psíquica.

John Conolly (1794-1866), inglés, en su obra Tratamiento de la insania sin restricciones mecánicas (1856) insistió en la eliminación de los tratamientos coercitivos.

POSITIVISMO NATURALISTA (1814-1914)

Comienza la decadencia de la Psiquiatría francesa con la "teoría de la degeneración" de Morel (1809-1873), quién en su “Tratado de enfermedades mentales” (1860) postula que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad bien por transmisión vertical repetida o producirse una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual Esquizofrenia.

Otros exponentes de esta teoría fueron: Valentin Magnan (1835-1916), francés, uno de sus iniciadores; Y Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), Cesare Lombroso (1836-1909). Ambos se dedicaron al estudio de la Psicopatía y de la criminalística.

A mediados del siglo XIX ocurre la Tercera Revolución Psiquiátrica, con las concepciones de E. Kraepelin (1856-1926): “Hay que acercarse a la cama del enfermo y observarlo”, y de Freud (1856-1939): “Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo”. Kraepelin dio a la Psiquiatría la primera descripción global de lo que él creyó que eran entidades de enfermedad mental. Así Kraepelin valoró especialmente la investigación clínica, sobre la especulación teórica y la Anatomía Patológica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad. Elaboró un sistema de psiquiatría descriptiva que todavía se emplea para clasificar a los pacientes de acuerdo con la conducta que manifiestan. Describió por primera vez la “Dementia Praecox” y la “Psicosis maníaco-depresiva”. En 1883 publicó la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie, que tendría enorme difusión, alcanzando la novena edición en 1927. Su nombre debe de considerarse entre los grandes de la Psiquiatría.

Freud, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo más que la mente consciente, fundando en 1896 el "Psicoanálisis" para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Fue el creador también de la teoría de la personalidad, empleó la hipnosis para el tratamiento de la histeria, enfermedad que relacionó con problemas sexuales, y describió los mecanismos mentales de defensa del yo.

PSIQUIATRÍA CIENTÍFICA ACTUAL (1914-.....)

La Psiquiatría llega a su máximo desarrollo durante el siglo XX, con las clasificaciones internacionales, las diferentes psicoterapias y con la aparición de la psicofarmacología.

El suizo E Bleuler, estudioso de las Psicosis, en su libro “Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias” (1911), afirmó que, al no evolucionar todos los casos de demencia precoz hacia la demencia, era más apropiado utilizar el término "Esquizofrenia". Destacó cuatro síntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo, ambivalencia y alteraciones en la asociación y afectividad.

La aportación de los psiquiatras alemanes fue importante, empezando con K. Jaspers (1883-1969), que elaboró una metodología sistemática. Su libro de Psicopatología General de 1.912 tuvo una gran influencia en el pensamiento psiquiátrico posterior. Pasó de la Psiquiatría a la Filosofía, convirtiéndose en un exponente del existencialismo alemán.

E. Kretschmer (1888-1964), de los pioneros en describir científicamente la relación entre el tipo corporal, el temperamento de las personas y algunas características de sus enfermedades psíquicas. Realizó una conocida clasificación biotipológica en leptosomáticos, pícnicos y atléticos. Vinculó, los Biotipos, leptosómico y pícnico, con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

A. Meyer (1866-1950) destacó en la Psiquiatría Norteamericana, y desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiología: “Una ciencia del hombre” (1957).

El alemán K. Schneider (1887-1967), autor de Psicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (Síntomas schneiderianos) y secundarios.

Henry Ey (1900 - 1977) Psiquiatra rosellonés autor de una extensa obra docente y asistencial. Destacó en él un tratado sobre las alucinaciones. Su obra ha constituido el texto básico de toda una generación de psiquiatras. Fundó en 1.950 los congresos mundiales de psiquiatría.

A. Adler (1870-1937) fue el primer psicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".

Posteriormente el psicoanálisis comienza a desgranarse en múltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de Freud: Ana Freud, Carl Jung, y Melanie Klein.

En plena expansión del psicoanálisis el ruso Pavlov (1849-1936) en sus experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida da origen al Conductismo o Psicología del Comportamiento, tras él destacan en ésta área Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990).

Se desarrollan también otro tipo de psicoterapias, como es la psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), donde responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970), que postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

En la década de los 60, surge en Inglaterra la llamada antipsiquiatría como movimiento social, teniendo como iniciadores a Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra “El yo dividido” (1960), y David G. Cooper (1931), autor de “Psiquiatría y antipsiquiatría” (1967) y “La muerte de la familia” (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo. Con estas ideas, los antipsiquiatras fundan la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. Como todo movimiento de contracultura, la antipsiquiatría tuvo una existencia efímera.

Otros tratamientos utilizados a lo largo del siglo XX han sido: la inducción de malaria en pacientes con paresias generales, el coma insulínico, el electrochoque, y la psicocirugía.

En el ámbito de la Psicofarmacología, la clorpromacina, fue el primer antipsicótico llamado clásico o típico, sintetizado a principios de la década de 1950 y que muy pronto tuvo un amplio empleo en clínica. Dos anestesistas franceses, Henri Laborit y Huguenard, de gran sagacidad clínica, observaron las propiedades psíquicas inusuales del compuesto. Los psiquiatras franceses, Jean Delay y Pierre Dniker, probaron el fármaco en pacientes esquizofrénicos e informaron de su éxito en 1952, y demostraron las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina, que significó el primer tratamiento realmente efectivo contra la esquizofrenia, por lo que se considera el año en que se produce la Cuarta Revolución Psiquiátrica. La introducción de la reserpina en el campo de la psiquiatría también se produce a principios de la década de los 50.

En los siguientes años aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y otros grupos. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos atípicos (neurolépticos atípicos), y a ésta, le siguieron la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y otros.

En 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricíclicos) y de la fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). A la imipramina le siguieron la clomipramina, la amitriptilina y notriptilina. Más tarde aparecieron los antidepresivos tetraciclicos y en la década de los 70 los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). En 1987 se introdujo la fluoxetina junto con la paroxetina y sertralina, y posteriormente fluvoxamina y citalopram. En la década de los 90, los IRSN (benlafaxina, mirtazapina y duloxetina) llamados también, antidepresivos dual.

Al comenzar el siglo XX, sólo se conocían cinco fármacos con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal. La aparición del fenobarbital en 1912, dio lugar a la síntesis de 2500 barbitúricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetizó el clordiazepóxido y meprobamato. Durante la década de los 60, los barbitúricos dejaron paso a las benzodiacepinas. El primero de todos fue diazepam, le siguieron lorazepam, bromazepam y otros.

Fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980) describió los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos. Sin embargo, debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, fue en 1970 cuando la FDA aprobó su uso en los EE.UU.

La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.

Fernando Colina escribió: “Los paralelismos entre la historia y la clínica, son muchos. Su interacción es tan estrecha que, se sepa o no, en el fondo resultan inseparables. Todo historiador de la Psiquiatría investiga con un modelo clínico en la cabeza, y todo clínico actúa no sólo sujeto a unas coordenadas históricas irrebasables, sino bajo un criterio histórico”.

Termino con esta cita, porque fue mi propósito hacer una sinopsis, recopilación y breviario de la Historia de la Psiquiatría.

BIBLIOGRAFÌA


• Alexander F, Selesnick S. (1966). Historia de la Psiquiatría. Editorial Espaxs, Barcelona.
• Alfred M. Freedman, Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Tratado de la Psiquiatría. Tomo II. Salvat editores, S.A.
• Henri Ey, P. Bernard, CH. Brisset. Tratado de Psiquiattría. Octava edición. Toray-Masson, S.A.
• José Mª Álvarez, Ramón Esteban, François Sauvagnat (2004). Fundamentos de Psicopatología Psicoanalítica. Ed Síntesis, Madrid.
• Laín Entralgo, Pedro (1978, reimpresión 2006). Historia de la Medicina – El sevier, MASSON, Barcelona. ISBN 978-84-458-0242-7.
• Lawrence C. Kolb. Psiquiatría Clínica Moderna (Quinta Edición). Editorial la Prensa Medica Mexicana.
• Michel Foucault (1967). Historia de la locura en la época clásica. Tomos I y II. Fondo de Cultura Económica, México.

Las Depresiones. Breve estudio.

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI

La depresión es una de las enfermedades más comunes a la que está sujeta la humanidad. Paradójicamente, es probable que sea el síntoma que con más frecuencia pasa inadvertido, y cuando se reconoce, probablemente sea el síntoma simple peor tratado en la práctica clínica. No sólo son múltiples y complejos los signos y síntomas de la depresión en cualquier estadio del trastorno, sino que hay muchos estadios y problemas diferentes en grupos de edad distintos.Por ejemplo, sus síntomas, al inicio, difieren considerablemente de los que se desarrollan más adelante y de los que aparecen en penúltimo lugar en el paciente deprimido que comete suicidio. También hay un factor de edad. Las manifestaciones en los adolescentes difieren considerablemente de las que se observan en edades posteriores.

Desde un punto de vista puramente descriptivo, a menudo los fenómenos que acompañan a la depresión no se pueden distinguir de los que se ven en la pena por la pérdida de alguien o algo, es decir, en la reacción normal de duelo y luto.

Además de los factores depresogénicos de origen psicológico y social, no se deben omitir los factores biológicos. Ciertas medicaciones pueden precipitar una depresión grave.La reserpina , los corticosteroides a altas dosis, y las fenotiacinas , así como el abuso de ansiolíticos.

Como veremos más adelante, ciertos síntomas depresivos pueden comprenderse mejor como un grito de ayuda.

La depresión anaclítica se refiere al síndrome que muestran los niños en el primer año de vida si se les priva de las atenciones de una figura maternal adecuada.

El cuadro clínico depresivo comprende un conjunto de síntomas ( rasgos subjetivos) y signos (rasgos objetivos: p.ej.: pliegue de Veraguht) un tanto heterogéneo y abigarrado, variable de unos enfermos a otros.

El pliegue de Veraguht lo describió el neuropsiquiatra suizo Otto Veraguht como un peculiar pliegue en forma de triángulo en el ángulo nasal del párpado superior. El pliegue suele asociarse a la depresión.

Lo que hoy entendemos por depresión equivale al cuadro clínico denominado melancolía ya desde hace por lo menos veinticinco siglos. Puesto que pueden encontrarse descripciones de lo que hoy conocemos como trastorno del estado de ánimo en textos muy antiguos. La historia del rey Saúl en el Viejo Testamento describe un síndrome depresivo, así como lo hace también el suicidio de Ajax en la Ilíada de Homero. En el 400 a.C., Hipócrates utilizó los términos de "manía" y "melancolía" para designar trastornos mentales. El médico judío Moses Maimónides en el siglo XII consideró la melancolía como una enfermedad concreta.

La depresión es una enfermedad que acompaña al ser humano desde el nacimiento hasta la tumba. Ya en el lactante y durante la primera infancia , como señalamos antes, puede presentar una depresión(anaclítica) en forma de una llanto pertinaz, una débil reactividad a los estímulos, una falta de expresividad emocional o un trastorno del sueño.

El mayor índice depresivo se produce a partir de los 70 años.

La característica sociodemográfica más popular de la depresión consiste en que el número de mujeres duplica al de hombres. Esta proporción de dos mujeres depresivas por un hombre extiende su validez entre los 15 y los 70 años. Por debajo de los 15 años existe un equilibrio a este respecto entre los géneros masculino y femenino, y lo mismo ocurre más allá de los 70 años.

La relación entre el estado civil y la presencia de la depresión ofrece datos de sumo interés.Las personas separadas y la divorciadas son las más afectadas por la depresión, y las casadas, las menos. La distribución de la frecuencia de la depresión se atiene a esta escala, de menos a más: casados, solteros, viudos y separados o divorciados. En todos los estados maritales la frecuencia masculina es menor que la femenina a excepción de la viudez.

En el estrato socioeconómico bajo la incidencia de la depresión se muestra algo más elevada que en el resto de la población.

La llamada depresión por fortuna no responde con rigor a esta designación, ni por tanto es producto de la fortuna. La depresión así calificada suele deberse al incremento de las exigencias o responsabilidades implicadas al mejorar la situación laboral o económica o simplemente a la falta de acomodación al nuevo estilo de vida.

La adaptación a cualquier situación innovadora exige un doble esfuerzo: el de renunciar a antiguos hábitos o preferencias y el de ajustarse a las nuevas circunstancias. Sobre este tránsito gravita el alto riesgo de incidir el cuadro descrito por los autores alemanes como Entwurzelungsdepression ( depresión por desarraigo), cuya máxima amenaza se produce cuando el sujeto se halla privado de los lazos que le unían a la antigua situación sin encontrarse todavía anclado en la nueva. Se presenta en emigrantes e inmigrantes. Hasta el cambio de casa, aunque sea para mejorar, puede provocar en la mujer el cuadro identificado en la bibliografía germana como Umzugsdepression ( depresión por la mudanza).


Los sintomas del estado depresivo.

Los enfermos depresivos muestran unos síntomas muy distintos de unos a otros.

En la depresión se distinguen cuatro dimensiones (síntomas). Todos los rasgos propios de cualquier enfermo depresivo corresponden a uno de estos cuatro apartados: Humor depresivo, anergia ( debilitación de los impulsos), discomunicación y ritmopatía.

En la práctica los cuadros depresivos pueden ser completos, abarcando rasgos de las cuatro dimensiones (síntomas), o parciales, limitándose a los rasgos de una, dos o tres dimensiones.

El humor depresivo es un estado de ánimo impregnado de pesimismo.Puede manifestarse como:

a. Amargura o desesperanza, con tendencia al llanto, con lágrimas o sin ellas.
b. Incapacidad para experimentar placer y alegría (anhedonia).
c. Desvalorización o subestimación propia en forma de ideas de indignidad o inferioridad; sensación de incapacidad somática o psíquica; o sentimiento de culpa.
d. Disminución del apego a la vida o ideas suicidas.
e. Opresión precordial.
f. Dolores localizados en la cabeza, la espalda o en otro sector.

El humor depresivo, al igual que ocurre en las otras tres dimensiones, se acompaña con frecuencia de ciertos síntomas somáticos displacenteros. Hay depresivos donde se impone el dolor moral y otros invadidos por el dolor físico. Las experiencias dolorosas físicas más frecuentes son las siguientes: la sensación general del cuerpo pesado o rígido; la opresión o dolor en la cabeza, la cara, la región precordial, la boca del estómago o la espalda, el hormigueo en la cabeza, los brazos y las manos o las piernas y los pies; el picor en la región genital o mucosa rectal. Conviene precisar que la cabeza es uno de los sectores somáticos más afectados por el sufrimiento depresivo físico.

El humor depresivo se expresa exteriormente por la emisión de quejas, lamentos y crisis de llanto, a veces llanto sin lágrimas.

Algunas veces la mímica del depresivo no concuerda con el estado interior. El mejor ejemplo de ello es la mímica del depresivo sonriente.

La anergia se define como la debilitación de los impulsos. Se manifiesta como:

a. Apatía o aburrimiento.
b. Cavilación sobre la misma idea o presencia de indecisiones.
c. Falta de concentración.
d. Disminución de la actividad habitual en el trabajo y/o en las distracciones.
e. Fatiga general o cansancio precoz.
f. Disfunción sexual o trastornos digestivos.

Los enfermos se sienten incapaces de afrontar las tareas cotidianas, pareciéndoles agotador el mínimo esfuerzo. Algunos experimentan esta sensación de cansancio, de agotamiento, en términos somáticos. Acusan cefaleas de tipo y asiento variable, como la cefalea posterior con sensación de peso, individualizada por TH.Alajouanine y J. Nick bajo el nombre de "síndrome del atlas".

Esta inhibición psíquica refleja igualmente el sentimiento de fatiga,que es finalmente un "taedium vitae", una dificultad creciente para conducirse en la vida de cada día. Hay defectos de memoria, se olvidan las cosas más simples, la atención se polariza hacia las dificultades que el paciente experimenta, se debilita la voluntad, apareciendo el enfermo como vacío de toda energía.
El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia ( falta de ganas de moverse) o de astenia ( fatiga precoz). El síndrome integrado por la fatiga crónica y la fibromialgia (mialgia significa dolor muscular) corresponde muchas veces a un estado depresivo.

La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción.

El bloqueo depresivo de la emisión y la recepción se extiende a los dos niveles o canales de la comunicación interhumana directa: el principal, el lenguaje hablado y escrito, y el complementario, el lenguaje no verbal o comunicación corporal.

El empobrecimiento emisor y receptor de la comunicación corporal se refleja en estos otros datos: la expresión facial rígida, con una mímica poco expresiva; la gesticulación muy limitada; el abandono de la indumentaria o el vestido, extendido a veces a los cuidados higiénicos; la reducción de la agudeza visual. Además en algunos depresivos discomunicados se bloquea la recepción de las señales olfativas y su emisión puede tomar la forma delirante de creer que se desprenden olores desagradables del cuerpo propio ( autodisosmofobia). La pérdida del sabor para las comidas es también un trastorno frecuente de esta serie.

La discomunicación puede manifestarse en:

a. Brotes de mal humor o enervamiento.
b. Tendencia a afligirse por todo.
c. Retraimiento social.
d. Abandono de las lecturas, la radio y la televisión.
e. Sensación de soledad o desconfianza.
f. Descuido en el arreglo corporal y en el vestuario.

La ritmopatía o disregulación de los ritmos comprende no sólo la desorganización de las formas rítmicas biopsíquicas puntuales más características del ser humano, a saber: la actividad/descanso, la alimentación y el sueño, sino que se expresa modificando profundamente el ritmo existencial y la temporalidad.

Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coniciden en agruparse entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos.

Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia ( falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y bollos", conocidos como bulimia y vividos como una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.

El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/ vigilia o ritmo nictameral. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que produce el despertar precoz, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión.

La ritmopatía se puede manifestar como:

a. Gran fluctuación de los síntomas a lo largo del día o notables diferencias entre la mañana y la tarde.

b. Pérdida de apetito y peso.

c. Crisis de hambre voraz.

d. Dificultad para conciliar el sueño.

e. Pesadillas nocturnas, sueños sombríos o despertar temprano.

f. Hipersomnia durante el día.

Las causas de la depresión.

La depresión es un síndrome que agrupa cuatro clases de enfermedad:

• La depresión endógena cuya causa fundamental es la herencia.La sintomatología es acentuada y completa. Su evolución puede ser multifásica ( varias fases), de tipo unipolar ( sólo depresión) o bipolar ( alternancia entre episodios depresivos e hipertímicos).
• La depresión neurótica cuya causa fundamental es la ansiedad neurótica y/o inseguridad de sí mismo. La sintomatología ligera o moderada y asociada con rasgos neuróticos. Su evolución puede cronificarse.
• La depresión reactiva cuya causa es la situación en la vida. La sintomatología es variable. La evolución es variable, pero siempre unipolar. Los sentimientos de culpabilidad y autoreproche no se observan mucho en esta forma o son muy moderados, lo que constituye una diferencia clásica con la depresión mayor ( antiguamente conocida como melancolia).Las ideas de suicidio son bastante frecuentes, pero la voluntad deliberada de morir es mucho más rara que en la depresión mayor.Las conductas suicidas corresponden de hecho aquí frecuentemente a un "llamamiento a la ayuda" o a un intento de presión sobre el entorno. La reactividad a las condiciones exteriores es muy grande en estos enfermos y ésta es también una diferencia con la depresión mayor. Las influencias del medio y las circunstancias desempeñan un gran papel en la evolución. El elemento desencadenante: -a veces se trata de un tratamiento afectivo real, importante y fácilmente comprensible por el observador: pérdida de un ser querido, fracaso de una relación interpersonal importante, dificultades de orden familiar, profesional, financiero, fracaso de un ideal colectivo, situación de añoranza o de soledad. -A veces, es precisamente el traumatismo el que nos aparece como mínimo y tenemos la impresión de que más bien se trata de una descompensación neurótica.
• La depresión somatógena cuya causa es la patología médica o sustancia química exógena. Su sintomatología está enmascarada con el proceso somático fundamental. La evolución es unifásica. Las cuatro modalidades de depresión son: depresión sintomática (trastorno médico general) , depresión orgánica(trastorno orgánico cerebral: lesiones cerebrales por tumor, artrofias neuronales, meningoencefalitis, Parkinson,...), depresión farmacógena (medicamentos) y depresión adictiva ( drogas).
  

La depresión en la mujer.

La mujer es mucho más vulnerable para la depresión que el hombre.

Las categorias de la enfermedad depresiva sobre las que incide la sobretasa femenina con un acento rotundo son la depresión neurótica y la depresión reactiva.

Es de considerar la incidencia de estados depresivos con arreglo a este orden de más a menos: separada o divorciada, viuda, soltera y casada. La viudez significa para un sector de mujeres desenamoradas una liberación.

Nunca se ha descartado de todo el potencial influjo depresógeno ejercido por el segundo cromosoma X.

La depresión premenstrual, llamada actualmente "trastorno disfórico premenstrual", puede tomar una evolución progresiva y llegar a transformarse en un estado depresivo mantenido sin interrupciones. Su mejoría con los productos activadores del sistema serotoninérgico, auxiliados por remedios contra la retención de líquidos( dieta pobre en sal y un diurético ), se produce con rapidez y algunas veces hasta con espectacularidad.

La depresión postnatal se manifiesta dentro de los dos meses subsiguientes al parto o al aborto. El notable descenso experimentado por las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y el nivel alto de prolactina y la baja tasa plasmática de sustancias tiroideas. Favorecen la incidencia de esta depresión el parto estresante o difícil, el desamor del esposo o del compañero, la actitud maternal negativa o ambivalente hacia el recién nacido, el aislamiento o la falta de apoyo social y los medios económicos insuficientes. El antecedente de una frase depresiva y aún más de una depresión premenstrual o postnatal, permite predecir con toda probabilidad la presentación de la depresión en el postparto.

El cuadro clínico varía entre los grados ligero y acentuado. En los cuadros ligeros suele prevalecer la sintomatología del humor depresivo, de la anergia y/o de la ritmopatía. Los cuadros acentuados pueden llegar a las formas más masivas de la depresión, como son la depresión estuporosa, la confusional y la alucinatoria. La tendencia a la repetición en los sucesivos partos es muy elevada.

La depresión menopáusica es en realidad una depresión premenopáusica, es decir, una depresión que se instaura durante el período de los dos años que preceden a la menopausia. Se sugiere como prevención la administración de estrógenos (en forma de parche) y se recurre al mismo producto con mucha frecuencia como auxiliar o complemento del tratamiento antidepresivo básico.

Por melancolía de amor actualmente conocida como depresión por desamor se entiende la enfermedad depresiva ocasionada por un amor no correspondido o también por un estado interior amoroso sin destinatario definido. El cuadro clínico fue descrito hace muchos años por el famoso médico árabe Avicena(980-1037):

" Los signos son ojos hundidos y secos, sin humedad más que cuando lloran, continuo parpadear, sonrisas como si hubieran visto algo delicioso o hubieran oído algo agradable...Todas las partes del cuerpo aparecen secas, excepto los ojos hundidos debido a los muchos lloros y al insomnio"

La depresión geriátrica.

Es la depresión que se da en la edad tardía o avanzada. Afecta al 15-20 por ciento de la población de edad superior a los 75 años. Ofrece además la peculiaridad de afectar aproximadamente por igual a hombres y mujeres.

Los medicamentos antidepresivos.

Quiero terminar nombrando de manera sucinta los medicamentos o fármacos antidepresivos que incluyen todos aquellos productos químicos que han acreditado poseer la capacidad de reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de enfermos depresivos.

Con arreglo a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen :

• Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina.
• Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, mianserina y viloxacina.
• Antidepresivos de la tercera generación: este grupo comprende los inhibidores de la recaptación de la serotonina ( trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprán), más otros agregados también en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina ,la mirtazapina y la duloxetina.
• Antidepresivos de última generación: la agomelatina.

Con arreglo al efecto sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los individuos sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala siguiente:

1. Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina.
2. Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citaloprán.
3. Neutros: imipramina.
4. Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.
5. Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropión, venlafaxina.

BIBLIOGRAFÍA.

*Francisco Alonso Fernández.-Claves de la depresión. Segunda edición.

*Francisco Alonso Fernández.-Fundamentos de la Psiquiatría Actual. Tercera edición renovada y actualizada.

*Herry Ey. P. Bernard. Ch. Brisset. -Tratado de Psiquiatría. VIII edición.

*Alfred M. Freedman. H. Kaplan .B.J. Sadock .-Tratado de Psiquiatría.

*Harold Kaplan. B. Sadock.J.A.Grebb.-Sinópsis de Psiquiatría. Séptima edición.

*Benjamín J. Sadock. Virginia A. Sadock.- Sinopsis de Psiqquiatría. Novena edición.

*C. Koupernik . P. Nayrac. J.J.Schneider.-Psiquiatría Psicología.

REVISIÓN DE LOS EFECTOS ADVERSOS PSICOLÓGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DE LOS CORTICOSTEROIDES ADMINISTRADOS POR VÍA INTRANASAL O INHALADOS.

Dr. D. Ramón Peláez Paramo (Farmaceutico) y

Dr. D. Miguel Duque Pérez-Camacho (Psiquiatra).

La agencia reguladora británica, MHRA, ha informado recientemente sobre el riesgo de los tratamientos con corticosteroides por vía intranasal o inhalados por vía respiratoria, ya que pueden causar efectos adversos psicológicos y del comportamiento, como hiperactividad, alteraciones del sueño, ansiedad, etc. Los pacientes y sus cuidadores deben conocer este riesgo y en el caso de detectar estos síntomas interrumpir el tratamiento y acudir a consulta del médico.

La agencia británica de medicamentos (MHRA), ha informado recientemente del riesgo de efectos adversos psicológicos y del comportamiento durante los tratamientos no sistémicos con corticosteroides, tanto por vía inhalatoria utilizados en la prevención del asma, como por vía intranasal utilizados para tratar la fiebre del heno (polinosis), alergia y algunos cuadros nasales.

Anteriormente, en 2007, la MHRA ya informó a los profesionales sanitarios que en los tratamientos con cualquier corticosteroide por vía sistémica (oral, parenteral) pueden manifestarse este tipo de efectos psiquiátricos.

Una revisión de los datos del uso de corticosteroides intranasales o inhalados sugiere que adiconalmente a los conocidos efecto sistémicos de estos medicamentos, también puede presentarse un amplio abanico de efectos psicológicos y del comportamiento: hiperactividad psicomotora, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión y agresión ( principalmente en niños).

Las alteraciones pueden notificarse más frecuentemente en pacientes con asma o con alergia, que en los pacientes sin estos problemas. Sin embargo, el uso de los corticosteroides intranasales o inhalados en estos grupos es ampliamente conocido, como también es conocido en los tratamientos con otras sustancias (por ejemplo, los beta-agonistas) que se asocian con alteraciones del sueño y del comportamiento.

Por tanto, la agencia británica MHRA comunica a los profesionales sanitarios:

Todos los pacientes y sus cuidadores deben estar informados de los beneficios importantes del tratamiento con corticoides, pero también deben ser aconsejados sobre estos problemas de seguridad.

Todos los pacientes que reciben corticoides y sus familiares y/o cuidadores, deben recibir la información oportuna y deben estar pendientes de la evolución.

Los pacientes deben mantener el uso de los medicamentos esteroides, pero deben consultar al médico en el caso de que aparezcan nuevos síntomas o empeore la enfermedad .

Referencias
1. Mariano Madurga Sanz.

2. Panorama actual del medicamento - Farmacovigilancia -.

FELICITACION

Como Director del INSTITUTO CANARIO DE PSIQUIATRÍA (ICAPSI®) quiero, en estas fiestas de la Navidad y en nombre del Instituto, felicitar cordialmente y desear lo mejor a todos los compañeros psiquiatras y a todos los amigos que han visitado nuestro blog y que, en escasamente 11 meses de andadura, ya suman casi 23.000 visitas desde 37 países de todo el mundo. Son de España (Canarias, Madrid, Cataluña,País Vasco, Valencia, Málaga, Cádiz, Gijón, Ciudad Real, Baleares, Granada, Almería, Extremadura, Oviedo...), México, Uruguay, Estados Unidos, Perú, Argentina, Chile, Venezuela, Colombia, Ecuador, Bolivia, Puerto Rico, Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Panamá, República Dominicana, Alemania, Italia, Reino Unido, Cuba, Suiza, Francia, Canadá, República Checa, Honduras, Rusia, Turquía, Australia, Araba, Brasil, Dinamarca, Bélgica, India, Nigeria, Nicaragua, Holanda y Polonia.

También quiero hacer llegar esta felicitación a la Junta Directiva del Instituto, al Comité Científico y a todos los colaboradores y simpatizantes que nos apoyan y estimulan a seguir en nuestro esfuerzo. De manera especial, quiero felicitar y expresar mi gratitud al Editor/Director del Periódico “EL DÍA”, de Tenerife, quien ha creído y apoya incondicionalmente desde el primer momento al Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI®).

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Director

Institute of Psychiatry, ICAPSI®), I would like to send my warmest season’s greetings and best wishes to all the fellow psychiatrists and friends who have visited our blog. In just 11 months we have received close to 23.000 visits from 37 countries all over the world Spain (Canary Islands, Madrid, Catalonia, Valencia, Málaga, Cádiz, Gijón, Ciudad Real, Balearic Islands, Granada, Extremadura, Oviedo...), México, Uruguay, U.S.A., Perú, Argentina, Chile, Venezuela, Colombia, Ecuador, Bolivia, Puerto Rico, Costa Rica, Guatemala, El Salvador, Panamá, Dominican Republic, Germany, Italy, United Kingdom, Cuba, Switzerland, France, Canada, Czech Republic, Honduras, Russia, Turkey, Australia, Saudi Arabia, Brazil, Denmark, Belgium, India, Nigeria, Nicaragua, Netherlands and Poland).

I would also like to greet the members of the Institute’s Board, of the Scientific Committee and all our collaborators and supporters who help and stimulate us pursuing our goals. Especially, I would like to send my gratitude to the Editor-Director of the Tenerife daily “EL DÍA”, who firmly believed and supported the INSTITUTO CANARIO DE PSIQUIATRÍA (ICAPSI®) from the very beginning.

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho
Director

Dr. Miguel Duque Pérez-Camacho


BREVE INTRODUCCIÓN A UN NUEVO TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO.

SINDROME DE HIKIKOMORI.

Dentro de estos Trastornos avanzamos hoy una breve introducción de los hikikomoris del que es pionero en estos estudios y en esta nueva psicopatología social el Dr. Japonés Tamaki Saito, que nada tiene que ver con los llamados “Ninis” en España (ni estudian ni trabajan) porque a éstos no les da la gana ni de estudiar ni de trabajar y viven de la “sopa boba” en casa de los padres.).

Los hikikomori (apartados de la sociedad) son adolescentes y adultos jóvenes que se ven abrumados por la sociedad japonesa y se sienten incapaces de cumplir los roles sociales que se esperan de ellos, reaccionando con un aislamiento social. Los hikikomori a menudo rehúsan abandonar la casa de sus padres y puede que se encierren en una habitación durante meses o incluso años. La mayoría de ellos son varones, y muchos son también primogénitos. Este tipo de problemas se centran (aunque bien, no son exclusivos) en las clases media-alta y alta, donde el joven posee cuarto propio, lo cual es considerado un lujo en Japón. La palabra japonesa hikikomori significa aislamiento en español. En la sociedad tradicional japonesa el aislamiento era considerado un valor.

Síntomas del aislamiento

Mientras que algunas personas sienten presión por parte del mundo exterior, y padecen agorafobia, un hikikomori reacciona con un completo aislamiento social para evitar toda la presión exterior. Pueden encerrarse en sus dormitorios o alguna otra habitación de la casa de sus padres durante periodos de tiempo prolongados, a menudo años. Normalmente no tienen ningún amigo, y en su mayoría duermen a lo largo del día, y ven la televisión o juegan al ordenador durante la noche. Todo esto hace de ellos un caso extremo de solteros parásitos (expresión japonesa para nombrar a aquellos que viven de las sopas instantáneas, viviendo en casa de sus padres para disfrutar de mayor comodidad).

El aislamiento de la sociedad normalmente comienza de forma gradual, antes de que el hikikomori cierre con llave la puerta de su habitación. A menudo se encuentran tristes, pierden sus amigos, se vuelven inseguros, tímidos y hablan menos. Frecuentemente son objeto de burla en el colegio, lo cual puede ser el detonante para su aislamiento.

La mayoría de los hikikomori mantienen contacto con el mundo exterior solamente por el ordenador, la televisión y los videojuegos en línea. Sin embargo, en casos extremos, el hikikomori puede cerrarse incluso a esto y permanecer horas y horas en la misma posición, con la vista en un punto fijo, viviendo de su imaginación.

Parecería una fobia social aunque no cumple los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y CIE-10

Fobias Sociales CIE-10 F40.1

Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.

Criterios para el diagnóstico de F40.1

a. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que se humillante o embarazoso.

b. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

c. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

d. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

e. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la (s) situación (es) o actuación (es) en público temida (s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

f. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

g. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. Trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

h. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estor procesos (p. ej. el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarías anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

Agorafobia CIE-10 F40.0

El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a conducir el coche en ciudad o carretera, al lugar del trabajo, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.

Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Reacción de los padres

El tener un hikikomori en la familia normalmente es considerado un problema interno y psiquiátrico de esta, y muchos padres esperan mucho tiempo antes de buscar una terapia psicológica. Además, en Japón la educación del niño corre a cargo de la madre, por tradición, y puede que el padre deje todo el problema del hikikomori a la madre, la cual se siente sobreprotectora con su hijo. En un principio, la mayoría de los padres se limitan a esperar que el niño supere sus problemas y regrese a la sociedad por su propia voluntad.
Lo ven como una fase que el niño ha de superar. Además, muchos padres no saben qué hacer con un hikikomori, y simplemente esperan debido a la falta de otras opciones. Normalmente no se fuerza (o se tarda mucho en hacerlo) de forma radical al niño para que vuelva a integrarse a la sociedad.
Tener un hikikomori en la familia es a menudo vergonzoso, y es considerado en Japón un problema interno de la familia. Los colegios y asistentes sociales pueden hacer preguntas, pero normalmente no se involucran en la situación.
Muchos padres de hikikomori toman la decisión de enviarlos al extranjero, confiando en que el cambio de ambiente los ayude, pero lo único que hacen es pasarle el problema a la familia anfitriona, siendo esta la forma en que se conoció el problema en Occidente.

Efectos en el Hikikomori.

La falta de contacto social de estas personas y el aislamiento prolongado tienen un gran efecto en la mentalidad, con pérdida de habilidades sociales y los referentes morales necesarios. A menudo, el mundo de la televisión o los videojuegos se convierten en su marco de referencia.
Si el hikikomori finalmente (a menudo después de unos cuantos años) regresa a la sociedad por su propia voluntad, tiene que afrontar el problema de haber perdido muchas de sus habilidades sociales, así como años de estudio, lo que agrava la reintegración. Temen que los demás descubran su pasado como hikikomori, y se muestran vacilantes con la gente, especialmente si son desconocidos.

Su miedo a la presión social puede convertirse en ira, y la pérdida del marco de referencia social puede conducir también a un comportamiento violento o delictivo. En casos extremos llegan a atacar a los padres y a delinquir, y sirvan como ejemplos: En el año 2000, un hikikomori de 17 años secuestró un autobús y mató a un pasajero. Otro caso fue el de un hikikomori que secuestró a una chica joven y la tuvo en cautiverio durante nueve años. Otro mató a cuatro chicas para recrear escenas de un manga hentai guro (cómic pornográfico gore) Estos casos se generalizan haciendo pensar a la opinión pública que todos los hikikomori son así, o haciéndoles relacionar ciertas temáticas con los malos hábitos de estos jóvenes.

Es difícil conseguir cifras exactas sobre los distintos casos, ya que muchas familias deciden no hablar de este problema.

Hay diferentes opiniones sobre el tratamiento que debe seguir un hikikomori, y las opiniones a menudo se dividen en un punto de vista japonés y otro occidental. Los expertos japoneses normalmente sugieren mantener un contacto permanente sin invadir su espacio e intentar reincorporarlo a la sociedad de manera muy progresiva, mientras que los médicos occidentales piensan que hay que mantener una postura de firmeza e incluso actuar de manera directa y enérgica. Forzando al hikikomori a abandonar su enclaustramiento.

En cualquier caso, es necesaria una ayuda psicológica, ya que muchos padres se ven abrumados por los problemas de un hikikomori. Aunque hay algunos médicos y clínicas especializados en ayudar a jóvenes hikikomori, muchos de ellos y sus padres aún sienten falta de apoyo a sus problemas.

El aislamiento social completo parece que es, principalmente, un fenómeno japonés, pero jóvenes en todo el mundo sufren la misma presión social y pueden ser objeto de burla, por lo que a menudo se crea un comportamiento parecido de odio y agresión. Se conocen varios casos en España y Argentina de jóvenes amantes de la cultura japonesa, imitadores de hikikomoris.

Diferencias Terapeúticas entre Oriente y Occidente:

El Dr. Saito, Psiquiatra propone como guía:

• Tranquilizarlo en el hogar y aceptar el estado del joven.
• Comunicación.
• Tratamiento pasivo: el remedio no es obligarles a salir de la habitación, es un acercamiento erróneo.

Por otro lado, el Dr. Henry Grubbs ,Psicólogo Clínico de la Universidad de Maryland (EEUU), es su homónimo Occidental y el primero en presentar un estudio académico fuera de Japón, ya que es una condición clínica específica de este país, propone :

• Método de intervención directa.
• Actuación inmediata. Si fuera necesario, entrar a la fuerza en la habitación.
• Núcleo familiar determinante como mecanismo de ayuda.

Conclusión provisional

Este síndrome tiene algo de Fobia Social aunque no cumple todos los criterios del DSM-IV- TR. Tiene algo de de un Síndrome de Diógenes (basura, abandono del aseo personal y se da en mayores generalmente )atípico. Y tiene algo y mucho de un exceso de permisividad en el régimen interno familiar ya se presente en Oriente, Occidente, en el Norte o en el Sur. Y un riesgo evidente de mimetismo para Occidente.

Hoy contamos con la colaboración del miembro del ICAPSI, el Dr. D. Francisco Javier Trujillo Carrillo, Psiquiatra que obtuvo con su trabajo “PROGRAMA DE MANTENIMIENTO VS. DESINTOXICACIÓN CON METADONA EN GESTANTES HEROINÓMANAS” el Premio Excelentísimo Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife de la Real Academia de Medicina al mejor trabajo en prevención y manejo de las drogodependencias.
El que aquí presentamos es un resumen del autor para el blog.
En nombre del Instituto, un muy cordial saludo .


Miguel Duque Pérez-Camacho
Director del ICAPSI

INTRODUCCIÓN

LA HEROÍNA, ASPECTOS HISTÓRICOS
Posiblemente ya desde tiempos de los antiguos sumerios se conocían los efectos psicológicos del opio, las primeras referencias claras sobre los efectos de esta sustancia las podemos encontrar en los escritos de Teofrasto en el S. III a.C. Son los árabes los que se encargan de introducir en oriente el uso médico de esta sustancia principalmente para el control de la disentería. En Europa Paracelso hace popular el uso de esta sustancia como fármaco a finales del siglo XV y primera mitad del XVI.
La palabra “opio” viene del griego Ópion, diminutivo de opós (anteriormente hopós), que significa jugo de un vegetal o savia, refiriéndose al jugo de aspecto lechoso que emana de los cortes hechos a las cápsulas verdes de la adormidera (Papaver somníferum), planta de la que se extrae la materia prima para la elaboración de esta sustancia.
El opio posee más de 20 alcaloides distintos, en 1806 Setürner aisló una sustancia pura del opio a la que llamó morfina, en referencia a Morfeo, el dios griego de los sueños. Después del descubrimiento de la morfina se fueron aislando otros alcaloides del opio: (la codeína por Robiquet en 1832, la papaverina por Merck en 1848. A mediados del siglo XIX se extendió por todo el mundo médico el uso de alcaloides puros, en vez de los preparados de opio existentes.
Dada la dificultad técnica de sintetizar morfina en laboratorios, aún en la actualidad se sigue extrayendo este fármaco del opio. El jugo lechoso (látex) que emana de los cortes practicados a las cápsulas verdes de la adormidera Papaver Somniferum se deseca y se convierte en polvo de opio, que contiene diversos alcaloides, tan sólo algunos de ellos tienen utilidad clínica, concretamente la morfina, de la que se obtendrá la heroína, la codeína y la papaverina, estos alcaloides se pueden clasificar en dos grandes grupos que son los fenantrenos y benzilisoquinolonas. Dentro de los principales fenantrenos tenemos la morfina, la codeína y la tebaína, en el segundo grupo se encuentra la papaverina, que es un relajante del músculo liso y la noscapina.
La heroína, hidroclorato de diacetilmorfina, fue descubierta mediante la acetilación de la morfina, y demostró ser más efectiva que la propia morfina o la codeína. La compañía farmacéutica Bayer comenzó en 1898 la producción de heroína a escala comercial. Un empleado de esta compañía, H. Dresser, llamó a este derivado de la morfina “heroína”. No hay documentación exacta que nos hable del origen de esta denominación, se piensa que este nombre se deba, probablemente, a los “remedios heroicos” que se pensaba proporcionaba esta sustancia.
Los primeros resultados clínicos fueron muy prometedores y se demostró más eficaz que la codeína en enfermedades respiratorias. Sin embargo, la administración reiterada de heroína produjo el desarrollo de tolerancia en los pacientes y éstos se hicieron pronto "adictos" a la misma, haciéndose cada vez más demandantes de prescripciones e incluso llegando a falsificar recetas para la obtención de dicha sustancia. A comienzos del pasado siglo, los adictos a la morfina descubrieron las propiedades euforizantes de la heroína y este efecto se veía reforzado mediante su administración intravenosa.
La heroína se convirtió una sustancia narcótica y su abuso se difundió rápidamente, por lo que fueron necesarios tratados internacionales que regularan su producción, uso y distribución. En 1924, en un Congreso de Importación y Exportación de Drogas Narcóticas se prohibió la importación de opio para la manufactura de heroína. En 1925 la Convención Internacional del Opio impuso mecanismos de control que comenzaron a limitar el suministro de heroína de Europa. A raíz de estos hechos, comenzó rápidamente a elaborarse heroína clandestina en China. Los suministros de opio desde el lejano oriente se convirtieron en una auténtica fuente de morfina (materia prima para la elaboración de heroína).
Como resultado del control estricto, después de 1931 se produjo un descenso significativo en su producción y consumo, a la vez que empezaba a verse como objeto de negocio por otros sectores sociales que comenzaron a estudiar su producción ilícita y su tráfico. Como indicador del mercado mundial de la heroína, la cantidad confiscada de esta droga experimentó un crecimiento espectacular en la década de los años 70. Existen en la actualidad cadenas ilegales de distribución que incluyen contrabandistas, traficantes, vendedores, etc.
El uso médico de la heroína no se prohibió en Estados Unidos hasta Julio de 1956, con la aprobación de la Ley Pública 728, que requisó todos los inventarios para entregarlos al Gobierno Federal en Noviembre del mismo año. En estos últimos 50 años, la lista de países proveedores de opio clandestinamente para la producción de heroína se ha incrementado alarmantemente. El opio que se utiliza para la producción de heroína que actualmente entre en Estados Unidos procede de cuatro fuentes principales:
- El Triángulo de Oro: delimitado por Burma, China y Laos.
- El Suroeste de Asia, reconociéndose como países proveedores en esta parte del mundo: Turquía, Irak, Irán, Afganistán, Pakistán, India, Líbano y los recientemente formados estados independientes de la antigua Unión Soviética.
- América Central: Méjico y Guatemala son los dos principales proveedores de heroína en América Central.
- Sudamérica: La producción de heroína en esta parte del mundo es relativamente reciente. Se ha registrado el cultivo de opio a lo largo de la cordillera andina, concretamente entre Colombia en las áreas de Cauca, Huila, Tolima y Santaner.

Las zonas productoras tienen unas características geográficas de temperatura, lluvias y propiedades del suelo que las hacen óptimas para el cultivo y producción del opio, sin embargo, hay diferencias cualitativas en las cosechas de opio y contenido de morfina de las distintas áreas productoras.
Desde un punto de vista médico, esta droga ha generado numerosos estudios y trabajos de investigación, y en la actualidad constituye uno de los aspectos más importantes en el día a día de los profesionales que se dedican a drogodependencias, tanto desde un punto de vista diagnóstico como preventivo y terapéutico.

ADICCIÓN A LA HEROÍNA EN LA GESTACIÓN

Tal como mencionábamos en el apartado anterior, la dependencia a la heroína en la gestante es un elemento agravante en la evolución y pronóstico de la misma. Los efectos prenatales de las sustancias psicoactivas sobre el feto, especialmente sobre su sistema nervioso central, consisten en una vulnerabilidad biológica. Los niños nacidos de madres que abusaron de sustancias durante el embarazo presentan retraso en el crecimiento intrauterino y disfunción neurocomportamental neonatal (p. ej., irritabilidad, dificultades para la autorregulación de la atención y los estados de alerta) . El abuso de múltiples sustancias, junto a una mala nutrición, una salud frágil y otros elementos de riesgo intercurrentes en esta situación hacen difícil poder aislar los efectos de una sustancia específica. La cocaína se ha estudiado más selectivamente y se la ha relacionado por sus efectos vasoactivos con abruptio placentae, partos prematuros, lesiones cerebrales hemorrágicas y quísticas, crisis convulsivas, anomalías congénitas en los tractos urogenital y gastrointestinal y deformidades en las extremidades. El consumo de opiáceos durante la gestación afecta directamente al feto y al recién nacido generando bajo peso y síndrome de abstinencia neonatal, que puede mantenerse de forma subaguda hasta 6 meses, también hay que tener en cuenta que una gran parte de las embarazadas adictas a la heroína consumen paralelamente cocaína y que ambas sustancias se excretan en pequeñas cantidades en la leche materna pudiendo causar o mantener la dependencia infantil a estas sustancias. El consumo de cannabis durante el embarazo se ha relacionado con un menor crecimiento fetal, menor desarrollo de la masa muscular y falta de tejido adiposo, siguiendo un patrón similar al de los niños de madres consumidoras de tabaco. También se ha demostrado una mayor incidencia de síndrome de muerte súbita en el bebé anomalías transitorias y anomalías comportamentales. Estos niños tienen un mayor riesgo de sufrir diferentes enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), hepatitis B o C si se trata de una madre consumidora endovenosa. También se ha demostrado que continúan teniendo un riesgo muy elevado de abuso y negligencia después del nacimiento. Cuando concurren ambas situaciones: gestación y adicción a la heroína, lo ideal sería que la mujer abandonara por completo el consumo de cualquier sustancia, legal o ilegal, desgraciadamente la realidad es otra, en los programas ambulatorios libres de drogas frecuentemente las pacientes abandonan y retoman el consumo de heroína, con lo que el feto se ve periódicamente sometido a situaciones de intoxicación y de abstinencia con el estrés que esto conlleva y los riesgos de complicaciones como aborto espontáneo, muertes fetales, prematuridad y anomalías. Tampoco es infrecuente la presentación de la paciente en el momento del parto, sin que haya recibido previamente ningún tipo de control médico ni ginecológico y en situación de consumo activo con clara dependencia a la heroína. Los niños nacidos en estas condiciones suelen presentar un peso inferior a 2,5 Kg, que corresponde a un retraso del crecimiento uterino por acción directa de la heroína y por otras circunstancias adversas tales como los efectos de los adulterantes que tiene la droga, la hipoxia fetal periódica que sufre el feto en los momentos de abstinencia de la madre, el estilo de vida que suelen llevar estas pacientes, la mala alimentación, las infecciones, la poca higiene personal así como el escaso o nulo cuidado prenatal. En estos casos el recién nacido presenta un síndrome de abstinencia, que en el caso de madres consumidoras de heroína debuta en las primeras 24 horas después del nacimiento. Los síntomas principales son vómitos, diarreas, pérdida de peso, irritabilidad, síntomas de hiperactividad simpaticomimética con variaciones en la intensidad de moderado a grave. Las alternativas farmacológicas habituales en el tratamiento de la dependencia a la heroína como, por ejemplo, la utilización de medicación agonista 2 adrenérgica o los antagonistas opiáceos no han sido aprobadas para el uso en el embarazo, el uso de metadona para el mantenimiento de la paciente durante la gestación sí está aprobado, los niños serán dependientes a esta sustancia desde el nacimiento y necesitarán un tratamiento de desintoxicación, si ha habido una atención obstétrica adecuada durante el embarazo, en principio no deberían haber otros problemas. En caso de plantearse una desintoxicación de metadona durante la gestación, ésta debe ser lenta, hay que tener en cuenta que si esta retirada se produce durante el primer trimestre, es especialmente perturbadora para el desarrollo fetal, durante el tercer trimestre se podría precipitar un parto prematuro. En caso de aparecer síndrome de abstinencia a metadona en el recién nacido, al tener esta sustancia una vida media más larga que la heroína, aparece al tercer o cuarto día del nacimiento, los síntomas no difieren de los del síndrome de abstinencia de la heroína, pero son menos intensos, aunque se prolongan más en el tiempo.

PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA:

Los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), desarrollados por Dole y Nyswander a partir de 1964, surgen como tratamientos alternativos en la dependencia de opiáceos. Estos autores mantenían la existencia de una disregulación o trastorno molecular endógeno a nivel del Sistema Nervioso Central como base etiopatogénica del proceso de dependencia de morfina o heroína que presentaban los adictos resistentes a los tratamientos con tendencia a la abstinencia completa.
Estos trastornos únicamente se podían equilibrar, según estos autores, mediante la administración continuada de un opiáceo legal, la metadona, con el fin prioritario de conseguir la rehabilitación psicosocial de estos pacientes, considerando que la abstinencia, si bien debería seguir constituyendo el objetivo final, no siempre era factible a corto plazo.
La introducción de los Programas de Mantenimiento de Metadona, marcó un hito en el abordaje de la dependencia de opiáceos, tanto por lo innovador de la propuesta, como por presentar una nueva conceptualización del propio trastorno, permitiendo que un gran número de adictos abandonaran el consumo de heroína, mejoraran su estado de salud y calidad de vida y posibilitando su adaptación familiar y social. Desde entonces, los PMM han sufrido muchos cambios, siendo actualmente contemplados como alternativa terapéutica indispensable en el manejo de pacientes resistentes y en las estrategias de reducción de daños.
En la última década, el fenómeno de las drogodependencias ha experimentado cambios notables relacionados, fundamentalmente, con las nuevas problemáticas sanitarias y sociales asociadas al consumo de drogas por vía parenteral.
Cuando se iniciaron los PMM, la población dependiente de opiáceos se caracterizaba por consumir mayoritariamente heroína como droga primaria y presentar como principal motivo de preocupación sanitaria la hepatitis. Actualmente estos pacientes presentan, cada vez más, múltiples adicciones, principalmente alcohol, cocaína y ansiolíticos, a la vez que una morbilidad y marginalidad crecientes. Estas diferencias, fundamentalmente el aumento de la morbilidad ligada al SIDA han tenido un gran impacto en la totalidad de los programas de intervención en drogodependencias, y de una manera particular, sobre los Programas de Mantenimiento con Metadona.
Estos programas han ido adquiriendo en los últimos años un progresivo compromiso en la política de reducción de daños asociados a la adicción.

TRATAMIENTO CON METADONA EN LA GESTANTE HEROINÓMANA

En las últimas décadas el tratamiento de mantenimiento con metadona se ha mostrado como el más efectivo en el tratamiento de la dependencia a los opiáceos. Cuatro estudios controlados y aleatorizados han mostrado que el mantenimiento con metadona disminuye el uso ilegal de opioides, la actividad criminal y las tasas de mortalidad en adultos adictos a heroína. Aunque las mujeres embarazadas fueron excluidas de estos estudios randomizados, desde los años 70 se acepta que el mantenimiento con metadona constituye una estrategia terapéutica para el tratamiento de la dependencia a opioides durante el embarazo y recientemente se ha recomendado como el estándar en el cuidado de mujeres embarazadas dependientes de opioides por un Panel de Consenso del National Institute of Health americano. Los efectos beneficiosos del tratamiento sustitutivo con metadona a dosis adecuadas en embarazadas incluyen, entre otros, una protección del feto contra los efectos deletéreos de cambios súbitos en la concentración sanguínea de opioides, una mejor monitorización médica del embarazo, y la prevención de la prematuridad y de recién nacidos de bajo peso.
La dosis diaria de metadona para el mantenimiento durante la gestación continúa siendo controvertida y a menudo se basa en un intento de reducir o evitar la incidencia de abstinencia neonatal, más que conseguir una dosis terapéutica efectiva. Recientemente, un estudio ha analizado el uso de dosis más elevadas de metadona durante el embarazo y su efecto sobre la mujer y sobre el feto, llegando a la conclusión de que no se asoció con un riesgo incrementado en cuanto a síntomas propios de síndrome de abstinencia en el neonato y sí, sin embargo, tuvo un efecto positivo sobre la adicción materna. Es por ello que, limitar la dosis de metadona arbitrariamente, en un intento de minimizar los riesgos de aparición de síntomas de abstinencia en el recién nacido, no está suficientemente apoyado en la literatura. En el otro extremo, se ha comunicado algún caso aislado de intoxicación aguda por ingesta incontrolada e inusualmente elevada de metadona, con resultado de muerte.
Diversos trabajos han demostrado que el metabolismo de la metadona en mujeres gestantes es diferente al de aquellas no embarazadas. Durante el embarazo, la placenta funciona como un órgano extrahepático para la biotransformación de fármacos, aunque la cantidad y la actividad de las enzimas en este caso son menores que en el hígado. La dosis de metadona en la madre no se correlaciona con la abstinencia neonatal, por lo que los beneficios terapéuticos de una dosis adecuada para la madre no están limitados por el probable efecto sobre el recién nacido.
Existe controversia acerca de si el tratamiento de desintoxicación con metadona en pacientes embarazadas es o no seguro. A pesar de la tendencia generalizada a no proceder a la desintoxicación a opioides en gestantes en el segundo o tercer trimestre del embarazo, no existe una clara evidencia que apoye el concepto de que la suspensión de la metadona es perjudicial en mujeres embarazadas dependientes de opioides. En una serie amplia de 101 mujeres adictas a opioides, el tratamiento de deshabituación con metadona no se asoció con un incremento de abortos en el segundo trimestre ni con un aumento de partos prematuros en el tercero.
Los efectos sobre el neonato del abuso de drogas por parte de la madre incluyen: pesos, longitudes y circunferencia craneal más bajos; incremento de signos de afectación del SNC y del sistema nervioso autónomo; y un aumento en el porcentaje de niños referidos a centros de protección de la infancia. En concreto, la dependencia a opioides se ha relacionado en el momento del nacimiento con muerte fetal, disminución del peso al nacer, prematuridad, aspiración de meconio y síndrome de abstinencia neonatal. Problemas similares se han descrito en mujeres dependientes de metadona en el momento del parto, aunque la aparición del síndrome de abstinencia neonatal puede verse retrasada por varias semanas en este caso. Algunos autores encuentran que la administración de metadona a la madre tiene efectos significativos en las funciones fetales (frecuencia cardiaca, aceleraciones/desaceleraciones periódicas, variabilidad, actividad motora, y acoplamiento entre movimientos fetales y frecuencia cardiaca) que son independientes de los efectos sobre la madre.
La mayoría de los estudios realizados con pacientes heroinómanas embarazadas en tratamiento con metadona se centran en aspectos tales como la teratogenicidad, resultados prenatales y neonateles, etc., resulta interesante ver si el estado de gestación puede influir en la evolución de las pacientes heroinómanas en tratamiento con metadona, al respecto destaca un estudio que se realizó entre los años 1999 y 2003 en un grupo de 102 pacientes en tratamiento con metadona, 51 embarazadas y 51 no, se compararon características sociodemográficas, comorbilidad psiquiátrica y las tasas de retención y consumo dentro del programa, mientras que no se vieron diferencias significativas en cuanto a las variables demográficas, retención y consumo de sustancias, sí se encontró diferencia significativa respecto a los trastornos psiquiátricos, observándose más comorbilidad psiquiátrica en el grupo de las no embararazadas.
Cuando se comparan madres gestantes que concibieron y desarrollaron todo el embarazo bajo un tratamiento con metadona con aquellas que iniciaron este tratamiento en el segundo o tercer trimestre, se refieren mejores resultados para el recién nacido en el primer grupo de pacientes.
Finalmente, en cuanto al tratamiento del síndrome de abstinencia del recién nacido, existe cierta heterogeneidad en la aproximación terapéutica en los trabajos publicados. Parece claro que los opioides constituyen el tratamiento inicial preferible, y en los últimos veinte años existen diferentes trabajos que apoyan el uso de hidrocloruro de morfina como terapia más recomendable, por encima de otros fármacos como el fenobarbital o el diazepam.

JUTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Tal y como hemos comentado en apartados anteriores, la gestación en una paciente heroinómana se convierte, independientemente de los problemas directamente relacionados con la droga como el bajo peso o el desarrollo de dependencia en el feto, en una situación de alto riesgo con una evolución y resultados perinatales potencialmente adversos que van a requerir unos cuidados y seguimiento especiales y todo ello en relación con el estilo de vida que llevan estas pacientes, el consumo de otras sustancias, los riesgos de infecciones, el mal control sanitario de la paciente, etc. Los tratamientos ambulatorios libres de drogas, con fármacos no opiáceos, no están indicados en estas pacientes, constituyéndose así la metadona como una de las pocas opciones terapéuticas válidas con resultados perinatales aceptables.
Por otro lado, el hecho de administrar un tratamiento que garantice, prácticamente desde el principio, el bienestar físico de la paciente, crea un mayor reclutamiento de la misma y menos posibilidades de abandono de los programas, lo que va a favorecer otras intervenciones, no sólo en el área sanitaria, sino también en la psicológica y en la social, con frecuencia gravemente afectadas, proporcionando de esta manera una asistencia integral a este complejo problema.
No hay un acuerdo universal sobre qué pauta de tratamiento hacer, pero se aceptan dos grandes aproximaciones: 1) mantenimiento con metadona y 2) desintoxicación con metadona. Con este trabajo pretendemos, de manera prospectiva, estudiar los resultados de una forma u otra de tratamiento en un colectivo de gestantes heroinómanas.
Existen pocas publicaciones que analicen los resultados perinatales de estos tratamientos. Con este trabajo nos planteamos los siguientes objetivos:
1) Constatar la eficacia clínica y variabilidad de estos tipos de tratamiento en las gestantes heroinómanas.
2) Analizar los resultados perinatales en ambos tratamientos.
3) Elaborar un protocolo de asistencia integral para este tipo de pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

PACIENTES

Entre enero del 2004 y octubre de 2007 se han reclutado prospectivamente para la realización de este trabajo un total de 94 pacientes gestantes heroinómanas en tratamiento con metadona remitidas al Hospital Universitario de Canarias (HUC), según protocolo de asistencia establecido entre la consulta de gestación de alto riesgo de toxicomanías-VIH del Departamento de Obstetricia del HUC y los Centros de Atención a las Drogodependencias de Tenerife (CAD). De este grupo inicial culminaron con la asistencia al parto en el mismo centro hospitalario un total de 80 pacientes que constituyen el grupo definitivo de estudio. Las restantes 14 pacientes fueron eliminadas del estudio por motivo de aborto espontáneo (6 pacientes) o incumplimiento del protocolo de seguimiento (8 pacientes).
Una vez evaluados los criterios tóxicos y clínicos se incluyeron en un primer grupo (Grupo 1) a 30 gestantes para programa de mantenimiento con metadona y en un segundo grupo (Grupo 2) a 50 embarazadas para programa de desintoxicación con metadona.
La edad de estas pacientes se expone en la Tabla I. Se muestran las edades del conjunto de pacientes y por grupos, no existiendo diferencias significativas.
En cuanto a los antecedentes médicos encontrados en los grupos estudiados destacamos para el Grupo 1 una incidencia del 26% de positivos para los anticuerpos frente a la hepatitis B y del 25% frente a la hepatitis C, no se encontró ningún caso de anticuerpos frente al VIH. Se registró un caso de cardiopatía y el resto de la muestra no presentaba antecedentes médicos de interés. En el Grupo 2 se observó una incidencia del 23% de anticuerpos frente al virus de la hepatitis B y un 19% frente a la hepatitis C, se registró un caso de anticuerpos positivos para VIH y un caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica; el resto de la muestra no presentó antecedentes médicos de interés.
Por lo que a antecedentes ginecológicos de las pacientes se refiere, el 88% de las gestantes integrantes del Grupo 1 no tenía antecedentes de interés, de la misma manera que el 89% en el Grupo 2, no existiendo diferencias significativas entre ambas muestras para esta variable (p=0.55); dos gestantes en el primer grupo y una en el segundo, tenían antecedentes de una muerte fetal intraútero.
La revisión de los antecedentes obstétricos de las pacientes demuestra que no existían diferencias cuando se analizaron la gesta (p=0.66), la paridad (p=0.63), el número de abortos previos (p=0.88) y el número de interrupciones voluntarias del embarazo (p=0.33).
Respeto al perfil de toxicomanía de las pacientes, un 85% eran consumidoras de tabaco en el Grupo 1 y un 79.5% en el Grupo 2. La heroína como única droga de abuso sólo se constató en un 11% de las gestantes en programa de mantenimiento y en un 7% del grupo de desintoxicación. El perfil mayoritario de consumo en ambos grupos se correspondió con un patrón de politoxicomanía, recogiéndose como antecedente el uso de dos o más sustancias en el 89% de casos pertenecientes al Grupo 1 y en el 93% de los correspondientes al Grupo 2. Las principales drogas de consumo en el Grupo 1, además de la heroína y el tabaco, y por orden de frecuencia fueron: cannabis (44%), cocaína (41%), alcohol y psicofármacos (18.5% ambos). Por lo que al Grupo 2 se refiere, el orden de frecuencia es: cocaína (75%), cannabis (68%), alcohol (41%) y psicofármacos (36%).

MÉTODOS

Los criterios para inclusión de las gestantes en el grupo de mantenimiento o en el grupo de desintoxicación se basan en varios aspectos. Uno de los principales es la valoración de la situación sociofamiliar de la paciente (existencia o no de un apoyo en el momento de iniciar el tratamiento). Otros son la presencia de enfermedades psiquiátricas u orgánicas que contraindiquen una desintoxicación, la antigüedad del consumo, la cantidad de heroína, la edad gestacional al diagnóstico de la toxicomanía (cuando no fuera un hecho conocido antes del embarazo). La evaluación de las pacientes previa a la adjudicación de un programa de mantenimiento o de desintoxicación se ha realizado de forma multidisciplinar, analizando de un modo integral cada caso.
En cuanto al programa de mantenimiento con metadona, como ya referimos en la Introducción, no existe en la actualidad un consenso sobre el mismo respecto a la dosis óptima. En nuestro estudio, de forma paralela a las publicaciones más recientes, se instauró el tratamiento con la dosis inicial mínima eficaz, entendida como tal aquella dosis mínima en la que la paciente no siente malestar físico ni psíquico ni deseos de consumir. Por su parte, el programa de desintoxicación se ha diseñado de forma individualizada, iniciando en cada caso un descenso paulatino de la dosis, dependiendo de la sintomatología que presentaba la gestante. En pacientes con dosis de inicio medias-bajas (iguales o inferiores a 30 mg/día) se empezaba la desintoxicación a partir de la semana 32; en aquellas con dosis iniciales superiores, se comenzaba con anterioridad. El descenso de la dosis se establecía semanalmente.
El abordaje de una drogodependencia implica una intervención multidisciplinaria. Aparte de un mayor gasto y esfuerzo administrativo, un embarazo de estas características requiere un mayor número de consultas de los distintos terapeutas que siguen el caso (médicos, psicólogos, enfermeras, etc.); por otro lado, se hace un gasto mayor en reactivos de laboratorio para una monitorización de las orinas más frecuente y más amplia, pues se debe controlar la abstinencia de más sustancias que potencialmente resultan dañinas para el desarrollo fetal (opiáceos, cocaína, benzodiacepinas, anfetaminas y derivados, cannabis, etc.). También hay un mayor control analítico de parámetros sanguíneos (hemograma, estudio completo del hierro, serologías de hepatitis, VIH, lúes, etc., bioquímicas completas, sobre todo los perfiles lipídicos y glucemias).
Tampoco se debe olvidar que el control y seguimiento ginecológico de un embarazo de alto riesgo, como es el que se trata, exige un aumento de consultas ginecológicas con respecto a una gestación normal, así como un mayor número de pruebas complementarias (ecografías, registros cardiotocográficos, screening de prematuridad, etc.)


DISCUSIÓN

Los factores que afectan de forma directa e indirecta la salud de la mujer embarazada y de los recién nacidos son múltiples, y deben ser tenidos en cuenta en el manejo obstétrico. El uso de drogas ha experimentado un incremento en mujeres en edad fértil y en embarazadas, y conlleva importantes consecuencias médicas y sociales. Son necesarios equipos multidisciplinarios tolerantes y exentos de prejuicios acerca de esta problemática social, que actúen no sólo durante el embarazo y el periodo neonatal, sino más a largo plazo. Las principales drogas de abuso ilegales son los opioides (heroína, metadona), cannabis y cocaína. Lejos de los patrones de consumo clásicos, en la actualidad predomina el patrón de politoxicomanía, queriendo decir con esto el consumo simultáneo de dos o más sustancias. La dependencia a opioides durante el embarazo representa un problema especial para el sistema sanitario porque son bien conocidas las serias consecuencias para la madre y para el feto. En un trabajo recientemente publicado en el que se analizaba una serie amplia de pacientes gestantes que consumían opioides, la tasa de prematuridad llegó a alcanzar el 30% y las muertes neonatales una cifra de 18/1000 recién nacidos.
Como ya hemos comentado, en los últimos 30-40 años el mantenimiento con metadona se ha mostrado como el tratamiento más efectivo para la dependencia a opioides. Con el tratamiento sustitutivo con metadona a las embarazadas, aparte de proteger al feto del estrés de los cambios constantes de concentración de opiáceos, con los efectos perjudiciales y sufrimiento fetal que esta situación conlleva, proporcionamos a la paciente un mejor control médico del embarazo, tanto desde el punto de vista de su adicción como desde el punto de vista obstétrico, de esta manera se previene mejor la prematuridad, los nacimientos de bajo peso y otras complicaciones intercurrentes en el embarazo a la vez que se interviene en otras áreas tan afectadas en estas pacientes como son la sociofamiliar y la psicológica.
También se han comunicado recientemente buenos resultados cuando el tratamiento sustitutivo ha sido buprenorfina a altas dosis en lugar de metadona, e incluso algún trabajo (si bien no randomizado) le concede mayores ventajas a este fármaco.
Aún sigue siendo tema de controversia la dosis adecuada de mantenimiento en las gestantes heroinómanas, en muchos casos sigue prevaleciendo el criterio de prevenir el síndrome de abstinencia en el neonato sobre el de lograr una dosis efectiva que elimine el malestar materno. Estudios recientes sobre embarazadas con dosis altas de metadona no han encontrado relación entre las dosis y la gravedad en los efectos del síndrome de abstinencia en el recién nacido, por lo que limitar las dosis de metadona en la embarazada con el fin de evitar la aparición de síntomas de abstinencia en el recién nacido, no está suficientemente apoyado en la literatura. Tal y como observamos en los resultados de nuestro estudio, con una incidencia baja de síndrome de abstinencia neonatal, la aparición del mismo no se ha podido correlacionar con la dosis de metadona recibida por la madre en el momento del parto.
Otros estudios recientes han venido a redundar en esta circunstancia al no encontrar asociación positiva entre la dosis de metadona recibida por la madre y la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal. Ello nos hace pensar, también de acuerdo con nuestro estudio, en la falta de justificación para el empeño en la desintoxicación con metadona en los casos en los que no fuera recomendable.
En el otro sentido, la tendencia a no desintoxicar a las pacientes embarazadas en el segundo o tercer trimestre, previniendo las complicaciones del síndrome de abstinencia materno, tampoco está clara. Tal y como comentamos en el apartado del tratamiento, en una serie de 101 mujeres embarazadas adictas a los opiáceos que recibieron tratamiento de desintoxicación con metadona, no se encontró incremento de abortos en el segundo trimestre ni aumento del índice de prematuridad en el tercer trimestre. En nuestro estudio, el tratamiento de desintoxicación con metadona no se ha podido asociar en ningún momento con un resultado adverso sobre el desarrollo fetal con los métodos de vigilancia empleados (ecografía y registro cardiotocográfico), el comportamiento del feto durante el parto o el resultado perinatal.
Respecto a los efectos descritos que pueden provocar los opiáceos en los recién nacidos tales como muerte fetal, disminución del peso al nacer, prematuridad, aspiración de meconio y síndrome de abstinencia neonatal, en el grupo de pacientes tratadas con metadona de nuestro estudio no se puede hablar en absoluto de la existencia de esta asociación patológica.
Mención aparte merece el único resultado perinatal adverso encontrado en nuestra serie que se correspondía con una paciente de 27 años, hepatitis B y C positivas, en mantenimiento con 15 mg de metadona, cuya gestación transcurrió sin incidencias y que ingresa en trabajo de parto, detectándose en ese momento el exitus del feto que pesó 3200 gr. Todo ello traduce que estamos ante un caso de exitus intraútero de causa no conocida, posiblemente en relación a un accidente funicular al no existir más indicio clínico. En cualquier caso, no aparecen en este caso signos que nos puedan hacer pensar que este penoso desenlace se pueda relacionar con la patología de consumo que nos ocupa.
Hemos encontrado en ambos grupos de estudio que la incidencia de prematuridad, una variable que clásicamente ha presentado cifras altas en las gestantes heroinómanas, se puede equiparar a la de la población general de nuestro medio. Igual observación podemos hacer de otras variables también referidas como de mayor incidencia en este tipo de gestantes, nos referimos ahora a la prevalencia de patología durante la gestación (especialmente infecciones del tracto urinario, del tracto genital inferior y anemias), a la mayor incidencia de trastornos en el desarrollo fetal (crecimiento intrauterino retrasado y/o disminución de la cantidad de líquido amniótico y/o mayor grado de envejecimiento placentario) y, por último, recién nacidos de bajo peso.
La razón más plausible que podemos aducir para dar explicación a estos resultados la podemos encontrar en que la “normalización” de estas pacientes conlleva una equiparación real a la población general en resultados obstétricos y perinatales. Una vez más tenemos que insistir en que estamos ante un problema complejo y multidisciplinar y que el término “normalización” que hemos utilizado hace referencia no sólo a los aspectos médicos (detección y tratamiento de patología, suplementación de minerales, corrección dietética, etc.), sino a otras esferas de índole psicosocial que igualmente van a conseguir que estas pacientes puedan acogerse a los planes de seguimiento de su embarazo y corregir variables en su situación social y familiar que perjudican significativamente el buen desarrollo y resultado final de su embarazo.
Finalmente, y aunque el estudio que presentamos se pueda considerar preliminar, siendo necesario un tamaño mayor de la muestra, podemos deducir de los resultados obtenidos que no hay diferencias importantes entre una modalidad u otra de tratamiento de la adicción a heroína en mujeres embarazadas. Debemos tener en cuenta que la indicación de un tratamiento u otro debe ser valorada siempre individualmente en base a un análisis multidisciplinar, y que la fidelización de la gestante a dicho tratamiento constituye un aspecto fundamental que debe primar sobre el temor a manejar dosis elevadas de metadona. Ni en nuestro trabajo ni en la mayor parte de la bibliografía consultada, se ha encontrado correlación entre la dosis de metadona y la patología durante la gestación, o entre dicha dosis al término del embarazo y un mal resultado perinatal, incluido el síndrome de abstinencia en el neonato.

CONCLUSIONES:

1. En la serie de gestantes heroinómanas estudiadas por nosotros hemos encontrado unos resultados en el desarrollo del embarazo, transcurso del parto y perinatales que no presentan variaciones significativas con respecto a la población general de gestantes de nuestro medio.
2. Los protocolos de seguimiento de embarazo de alto riesgo y de atención al parto seguidos en estas pacientes, a tenor de lo comentado en la conclusión número 1, se han mostrado clínicamente eficaces.
3. Estos resultados favorables se han obtenido por un igual tanto en el grupo de desintoxicación como en el de mantenimiento con metadona.
4. El síndrome de abstinencia a metadona en el recién nacido, que hemos encontrado en un 12%, no se ha podido correlacionar con la dosis de metadona ingerida por la madre en el momento del parto.
5. En el grupo de gestantes tratadas con un programa de desintoxicación de metadona, se logró disminuir la dosis de la misma hasta su suspensión total, en un 25% de las pacientes. No obstante, en el resto se pudo reducir considerablemente la metadona administrada (con una media del 62% de la dosis inicial).
6. En el grupo de pacientes dirigidas a plan de mantenimiento con metadona según criterios establecidos hubo que incrementar la dosis inicial en el 59% de los casos (con una subida media del 48% respecto a la dosis inicial).
7. A tenor de lo expuesto anteriormente, creemos que, en el manejo clínico de estas pacientes debe primar el conseguir un estado de bienestar físico con la dosis necesaria de metadona frente a la desintoxicación de la misma.
8. La causa de los buenos resultados encontrados creemos que obedece al abordaje multidisciplinar de estas pacientes.