15 de marzo de 2016

TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD O  TRASTORNO BORDERLINE



Las cosas siempre son distintas de cómo imaginábamos.
Christopher Fry


Miguel Duque Pérez-Camacho*


Según el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto-imagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos.

            Según Harold Kaplan y Benjamin Sadock, los pacientes con trastorno límite de la personalidad se encuentran en el límite entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por extraordinaria inestabilidad afectiva, del estado de ánimo, del comportamiento, de las relaciones objetales y la autoestima. El trastorno también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad como si (término acuñado por Helen Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (descrita por Paul Hoch y Phollop Politan) y trastorno psicótico del carácter (descrito por John Frosch). La CIE-10 emplea la denominación trastorno de la personalidad emocionalmente inestable.

            Los individuos con trastorno límite de la personalidad siempre parecen estar en estado de crisis. Son frecuentes las fluctuaciones anímicas. Pueden discutir en un momento, deprimirse después y, más tarde, quejarse de no tener sentimientos. Pueden sufrir episodios psicóticos breves (llamados microepisodios psicóticos) en lugar de brotes psicóticos floridos, y los síntomas psicóticos casi siempre son limitados, fugaces o dudosos. Su comportamiento es sumamente impredecible y sus logros rara vez corresponden con sus capacidades. El sesgo doloroso de sus vidas se refleja en repartidos actos autodestructivos. Estos pacientes se pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos para obtener ayuda, expresar ira o insensibilizarse ante el afecto abrumador.

Los sujetos con este trastorno pueden llegar a realizar frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginario. Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognición y comportamiento.

Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.

El estado de ánimo básico de tipo disfórico (humor displacentero) de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo.

La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.

            Como se sienten dependientes y hostiles a la vez, las personas con este trastorno tienen relaciones interpersonales tumultuosas. Dependen de quienes tienen cerca y cuando se sienten frustrados expresan enorme ira hacia sus amigos íntimos. No pueden tolerar estar solos y prefieren buscar frenéticamente compañía, no importa cuán insatisfactoria sea. Para mitigar la soledad, aunque sólo sea por periodos breves, aceptan como amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas. A menudo, refieren sentimientos crónicos de vacuidad y aburrimiento, y falta de un sentido integrado de identidad (difusión de integridad).

            La mayoría de los terapeutas coincide en que estos pacientes muestran una capacidad de razonamiento normal en las pruebas estructuradas, como la escala de inteligencia de Wechsler para adultos.

            Los pacientes con trastorno límite de la personalidad distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas absolutamente buenas o absolutamente malas. Las ven como figuras que pueden brindar afecto y cuidado o como figuras odiosas, sádicas.

Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.

Según la psicóloga americana, Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno).

Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención.

Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia.
Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben cómo actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.

Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.

Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.

Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”.

La ira y la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno tremendo y es difícil distinguir.

Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el “enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer daño, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona.

Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.

Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.


DIAGNÓSTICO

Los terapeutas utilizamos el ya citado  “DSM-IV-TR” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno):

  1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
  2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
  3. Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
  4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej.: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida...)
  5. Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
  6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días)
  7. Sentimientos crónicos de vacío
  8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
  9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves


Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características, especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.

Es importante recordar que hay que tener cuidado a la hora de hacer diagnósticos propios o a otras personas. Un diagnóstico no debe de estar basado en los contenidos de un folleto informativo, una página web ni de un libro. Si cree que usted o alguien que conoce puede tener este trastorno lo mejor es hablar con un terapeuta cualificado.

Muchas personas con este trastorno pueden tener problemas o preocupaciones adicionales como depresión, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, etc. y puede resultar difícil aislar lo que es el trastorno límite de la personalidad de otros trastornos.

TRATAMIENTO

Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada motivación del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.

El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del cuadro y adaptarse a las características particulares de cada persona.

De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, centros de día o urgencias psiquiátricas), así como de la ayuda de la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del día a día.

Finalmente, señalar que, afortunadamente, la enfermedad tiende a remitir con la edad. Es decir, suele mejorar conforme el paciente va madurando y reestructurando el pensamiento.



*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).