9 de abril de 2012

“El Sueño. Disomnias y Parasomnias. Sinopsis”

Miguel Duque Pérez-Camacho*






El Sueño es una necesidad biológica periódica que alterna con fases de vigilia siguiendo el ritmo circadiano y que se halla sometida a la acción de múltiples factores externos e internos. Representa para el ser humano una forma periódica de restauración cuya renovación es indispensable.
La duración del Sueño suele disminuir en general con la edad, pero las variaciones individuales acerca de la satisfacción de esta necesidad son muy grandes; como explica Honorio Delgado, hay personas que despiertan bruscamente y tiene mayor lucidez por las mañanas mientras que otras despiertan más lentamente e incluso la mañana les representa una transición entre sueño y perfecta vigilia.
Adormecimiento y despertar constituyen dos fases en las que son propicias ciertas manifestaciones mentales: el Mentismo (desfiles de imágenes, obsesivo y penoso) y las Alucinaciones llamadas hipnagógicas (que precede al sueño, estado entre vigilia y sueño), o hipnopómpicas del despertar (ensoñaciones) (Porot, Pelicier), siendo el trastorno del sueño en general, un síntoma muy habitual de la patología psiquiátrica.
Los trastornos del sueño afectan a cerca de un tercio de las personas en un momento u otro de la vida. A menudo son transitorios, pasan inadvertidos, no reciben tratamiento y tienden a volverse crónicos y a agravarse. Por otra parte, hoy en día se sabe que tales trastornos suponen graves consecuencias para el bienestar, la salud, los resultados escolares y la vida social, económica y profesional. Los accidentes laborales y de tráfico son más frecuentes entre quienes sufren ciertas enfermedades del sueño como las apneas, que provocan somnolencia diurna. Quienes padecen de insomnio crónico corren un alto riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo o trastornos ansiosos. Importa, pues, hacer un diagnóstico precoz y prescribir un tratamiento adecuado.
Los diferentes métodos de investigación del sueño proporcionan datos objetivos (como los registros polisomnográficos y actimétricos) o bien datos subjetivos (como los cuestionarios y las agendas de sueño).
Gracias a los métodos de evaluación subjetiva es posible apreciar cómo percibe el paciente su propio sueño. Uno de los cuestionarios, la agenda del sueño, evalúa a diario el tiempo de sueño y de vigilia, las siestas, etc. Otros, como el índice de calidad del sueño Pittsburg, el cuestionario sobre el sueño del “St Mary´s Hospital” o el Sleep Symptom Questionnaire, evalúan las molestias subjetivas. Por último, otros cuestionarios evalúan las actitudes y creencias con respecto al sueña, o bien su tipología circadiana.
El paciente aquejado de disomnias se refiere a un sueño de mala calidad, con repercusiones sobre la vida diaria. Dice que le cuesta conciliar el sueño, o que éste le resulta insuficiente, insatisfactorio o no reparador. Puede referir dificultades de conciliación, interrupciones del sueño durante la noche o un despertar matutino demasiado precoz, con repercusiones sobre su vida diaria (fatiga, somnolencia, irritabilidad, trastornos del humor). Conviene distinguir el insomnio transitorio y ocasional, cuya causa puede identificarse enseguida, del insomnio crónico. El origen es plurifactorial y suele estar asociado con trastornos psiquiátricos. Los más frecuentes son los trastornos afectivos, la depresión y la ansiedad.
En el insomnio transitorio y a corto plazo el problema se manifiesta durante un tiempo máximo de 3 semanas. Este insomnio suele obedecer a causas bien definidas y fácilmente identificables. Entre ellas se pueden citar:
Una mala higiene del sueño: consumo de sustancias excitantes, alcohol, variabilidad de las horas de sueño, práctica de ejercicios físicos o de un trabajo intelectual intenso antes de acostarse.
Factores ambientales: cambio de lugar, ruido, temperatura demasiado alta o demasiado baja.
Una situación estresante o cargada afectivamente: acontecimientos de la vida, dificultades familiares o profesionales.
Una afección médica (dolor agudo, problema dental, infección pulmonar con disnea, tos, etc.
Insomnio de rebote después de interrumpir la toma de un medicamento somnífero, insomnio de altitud en las ascensiones.
En el insomnio crónico, el paciente sufre desde más de 3 semanas, y, muy a menudo, desde varios años atrás. Existen diferentes tipos de insomnio crónico:
El insomnio psicofisiológico: Aparece cuando un acontecimiento estresante o afectivo perturba el sueño. De ahí en adelante el sueño se deteriora progresivamente y el paciente crea condicionamientos (temor a no dormirse, malos hábitos de sueño) que refuerzan y agravan el insomnio.
El insomnio orgánico: Es un síntoma observable en algunas afecciones médicas y neurológicas, como los traumatismos craneales, las enfermedades neurológicas degenerativas, los accidentes vasculares cerebrales, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La APNEA DEL SUEÑO alude a la existencia de más de cinco apneas de diez segundos de duración por cada hora de sueño, acompañándose de ronquidos fuertes y excesiva somnolencia diurna, que tiene una prevalencia aproximada del 1% de la población y mayor frecuencia entre ancianos y varones.
Las apneas-hipopneas del sueño (AHS), clínicamente se caracterizan por disminuciones de la actividad respiratoria (hipopnea) o paros de la respiración con persistencia (apnea obstructiva) o interrupción del esfuerzo ventilatorio (apnea central). Los signos clínicos mayores de un síndrome de AHS son la somnolencia diurna y el ronquido por vibración de tejidos laríngeos. Sin embargo, no todas las personas que roncan son apneicas.
Existen factores de riesgo como el sexo (mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres), la edad (mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y en las mujeres posmenopáusicas), el tabaquismo y la sobrecarga ponderal.
Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (MPPS), y síndrome de las piernas inquietas (SPI) o síndrome de inquietud muscular al despertar. Los MPPS duran entre 0,5-5 segundos y se producen durante el sueño, con intervalos de 4-90 segundos. En el SPI, los movimientos de las piernas se producen al despertar. Se asocian sensaciones desagradables en las piernas y necesidad irresistible de moverlas. Cerca del 80% de los pacientes con un SPI presentan MPPS durante el sueño.
DISOMNIAS Y PARASOMNIAS:
Los dos principales trastornos del sueño son las disomnias y las parasomnias. Las DISOMNIAS (INSOMNIO o AGRIPNIA), forman un grupo heterogéneo de trastornos del sueño que incluyen el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano (trastorno del sueño-vigilia), y la disomnia no especificada (NOS).
Insomnio primario: Este trastorno se diagnostica cuando la principal queja es la dificultad para iniciar el sueño o mantenerlo, o el sueño no resulta reparador, y el problema continúa durante al menos un mes. El insomnio primario suele caracterizarse tanto por la dificultad para dormirse como los despertares repetidos.
Hipersomnia primaria: Se diagnostica cuando no existe ninguna causa para la somnolencia excesiva que se ha observado durante al menos un mes. Algunas personas necesitan dormir muchas horas pero, al igual que ocurre con las que necesitan dormir poco, presentan una variación normal de los ritmos. Su sueño, aunque largo, es normal en cuanto a estructura y fisiología. El sujeto no se queja de la calidad del sueño, ni de somnolencia, ni de malhumor al despertarse, ni de dificultades para “ponerse en marcha”. De acuerdo con el DSM-IV, el trastorno debe considerarse recurrente si el paciente presenta períodos de sueño excesivo que duran por lo menos tres días y que aparecen varias veces al año, por lo menos durante dos años. El exceso de sueño, poco diagnosticado, afectan según diversos estudios, al 0,5-8,7% de la población.
Narcolepsia: Se estima que aparece en el 0,02%-0,16% de los adultos. El síntoma más frecuente son los ataques del sueño: el paciente no puede evitar quedarse dormido. Asociada al problema se encuentra la cataplejía (crisis atónicas musculares, generalizadas o no, de carácter reflejo a una diversidad de estímulos), una pérdida súbita del tono muscular, como debilidad en las rodillas o parálisis de todos los músculos esqueléticos con resultado de colapso. Otra clase de síntomas son las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Un síntoma poco común es la parálisis del sueño, que con frecuencia ocurre al despertar por la mañana; durante el episodio, el paciente está aparentemente despierto y consciente pero es incapaz de mover un músculo. Si el síntoma persiste más de unos segundos, como ocurre con frecuencia en la narcolepsia, puede resultar extremadamente molesto.
Para Rof Carballo (1984), la clínica de esta afección hereditaria y familiar que es la NARCOLEPSIA, se caracteriza por cuatro síntomas fundamentales: Los ataques del sueño irresistible, de pocos minutos de duración (habitualmente menos de quince minutos), que suelen presentarse tras las comidas y hacia el atardecer, sintiéndose el enfermo restablecido tras la crisis de sueño, como después de un sueño normal. En segundo lugar, el síntoma acompañante más frecuente, una pérdida súbita del tono muscular o Cataplejía, presentada, muchas veces, como respuesta a una estimulación emocional sorpresiva (la risa es su disparador más frecuente), comportando la posibilidad de lesiones en las caídas. El tercer síntoma es la Parálisis del sueño o imposibilidad para moverse (una atonía generalizada propia del sueño REM) en los instantes que preceden al sueño o en el momento del despertar. Finalmente, el paciente presenta Alucinaciones de tipo hipnagógico, muy vivas, intensas y terroríficas, en el momento de quedar dormido.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración: Se caracteriza por interrupciones del sueño que producen somnolencia excesiva o insomnio debido a una alteración de la respiración relacionada con el sueño. Las alteraciones de la respiración que pueden darse durante el sueño incluyen apneas, hipoapneas, y de desaturaciones de oxígeno. Dos trastornos del sistema respiratorio que pueden producir hipersomnia son la apnea del sueño y la hipoventilación alveolar central. Se habla de período apneico cuando éste dura 10 segundos o más. Normalmente, la apnea del sueño se considera patológica si el paciente tiene por los menos cinco episodios apneicos en una hora o 30 episodios apneicos en una noche. Bajo la hipoventilación alveolar central se reúnen diferentes patologías que se caracterizan por una alteración en la ventilación en la cual la anormalidad respiratoria aparece o empeora notablemente sólo durante el sueño, y en las cuales no están presentes episodios apneicos significativos.
El Trastorno del ritmo circadiano incluye cuatro tipos de trastornos:
Tipo Sueño retrasado: Patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo; Tipo Jet lag: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente huso horario; Tipo cambios de turnos de trabajo: Insomnio que aparece durante las horas en el que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo y Tipo no especificado.
Disomnias no especificada:
Mioclonus Nocturno:
el trastorno consiste en contracciones abruptas y muy estereotipadas de ciertos músculos de las piernas durante el sueño. Los pacientes no tienen ninguna conciencia de estas sacudidas. Los despertares frecuentes, sueño no reparador y la somnolencia diurna son los síntomas principales.
Síndrome de las piernas inquietas: La persona siente una fuerte sensación de hormigueo en las pantorrillas cuando se sientan o se estiran. Las disestesias raramente resultan dolorosas, pero son muy molestas y por tanto, interfieren en el sueño. El síndrome no está limitado al sueño, ya que puede impedir quedarse dormido. Aparece con mayor frecuencia en la mediana edad y se observa en el 5% de la población.
Síndrome de Kleine-Levin: Es un trastorno relativamente raro consistente en períodos recurrentes de sueño prolongado con períodos intercalados de sueño normal y despertar. Los períodos de vigilia suelen estar marcados por retraimiento social y vuelta a la cama en la primera oportunidad; no obstante, el paciente puede mostrar apatía, irritabilidad, confusión, hiperfagia, desinhibición sexual, delirios, alucinaciones, desorientación, lenguaje incoherente, excitación o depresión, y crueldad. El síndrome de Kleine-Levin, es poco frecuente.
Las PARASOMNIAS incluyen los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo y las parasomnias no especificadas.
Los denominados TERRORES NOCTURNOS, se suelen presentar en niños en forma de súbito espanto, con la expresión mímica correspondiente (ojos abiertos, gestos desencajados), gritos y una actitud general de alarma. Los niños se conducen como desorientados. Pasada la crisis se reanuda el sueño, habiendo amnesia posterior total o parcial. Los Terrores Nocturnos aparecen en el transcurso del sueño, duran desde unos minutos hasta media hora y van seguidos de amnesia. Casi dos terceras partes ocurren durante el primer período del sueño No R.E.M. (sin movimiento ocular rápido), o sea, poco después de haberse dormido. Cercanos a estos Terrores Nocturnos y Pesadillas (que son interrupciones críticas del dormir) estarían los llamados MIEDOS NOCTURNOS que padecen algunos niños muy angustiados cuando llega la noche y se disponen a dormir.
PESADILLAS: Una pesadilla es un sueño largo y atemorizante del cual uno se despierta asustado. Como los otros sueños, las pesadillas casi siempre ocurren durante el sueño REM (movimiento ocular rápido).
El SONAMBULISMO (deambulación automática e involuntaria), como lo describe Honorio Delgado, consiste en una disociación en la que el individuo, sin despertar, realiza una actividad motriz a veces compleja y bien coordinada, con acciones y eventualmente expresiones verbales, no produciéndose el despertar sino con estímulos intensos y siendo seguida de amnesia de lo ocurrido. El trastorno consiste en una secuencia de conductas complejas que se inician en el primer tercio de la noche durante el sueño profundo NREM, y con frecuencia, aunque no siempre, hace –sin que se tenga plena conciencia de ello o se recuerde posteriormente el episodio- que el paciente se levante de la cama y camine. A veces ejecuta movimientos perseverativos, como caminar, vestirse, ir al baño, hablar, gritar e incluso conducir. La conducta a veces termina en un despertar con unos minutos de confusión; frecuentemente, la persona vuelve a dormirse y no recuerda el episodio de sonambulismo. Éste suele empezar entre los 4 y 8 años de edad. La máxima prevalencia se establece alrededor de los 13. El trastorno es más común entre los chicos que entre las chicas, y un 15% de todos los niños tienen algún episodio ocasional.
Y termino ésta sinopsis, con la PARASOMNIA NO ESPECIFICADA, donde podemos observar cinco tipos:
El Bruxismo: Consiste en el frotamiento de los dientes, unos contra otros, produciendo un sonido característico (rechinan). El trastorno no suele ser percibido por el sujeto, excepto por el dolor mandibular ocasional que puede sentirse por las mañanas.
El Trastorno de la conducta durante el sueño REM: Consiste en un trastorno crónico y progresivo observado principalmente en hombres. Se caracteriza por la pérdida de atonía muscular durante el sueño REM y el desarrollo subsiguiente de conductas violentas y complejas.
La Somniloquia: Este trastorno es común en niños y adultos. La charla suele incluir algunas palabras que son difíciles de entender. Los episodios prolongados de somniloquia (hablar durante el sueño), suelen incluir la explicación de vivencias y preocupaciones del sujeto, pero estas personas no están relatando sus sueños, ni están revelando secretos.
El Cabeceo relacionado con el sueño (Jactatio Capitis Nocturna): Con este nombre se describe una conducta que consiste el golpearse la cabeza y, con menos frecuencia, todo el cuerpo. Normalmente se observa en el período que precede inmediatamente al sueño y se mantiene durante el sueño ligero o superficial.
Y la citada anteriormente, Parálisis del sueño: Este trastorno se caracteriza por la súbita incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios o bien al inicio del sueño, o bien al despertar durante la noche o por la mañana.



*Psiquiatra, Director del Instituto Canario de Psiquiatría (ICAPSI) y Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Social (SEPPS).





BIBLIOGRAFÍA
• ACTA. Psiquiátrica y Psicológica de América Latina. Volumen 57 - Nº4. Diciembre 2011. Las alteraciones en el sueño.
• Delgado, Honorio (1969). Curso de Psiquiatría. Ed. Científico-Médica, 5ª ed., Barcelona.
• Doucet, J.; Kerkhofs, M. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Psiquiatría 2011. Exploración del sueño en el adulto.
• Kaplan, Harold I.; Sadock, Benjamin J.; Grebb, Jack A. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica. 7ª Edición. Ed. Médica Panamericana.
• López Sánchez, José María y col. Compendio de Psicopatología. 4ª Edición. Círculo de Estudios Psicopatológicos. 1996.